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        企業(yè)視角下的社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用價值分析

        2020-02-28 10:15:44戰(zhàn)偉東
        鐵道經(jīng)濟(jì)研究 2020年1期
        關(guān)鍵詞:單據(jù)醫(yī)療保險職工

        戰(zhàn)偉東

        (中國鐵路濟(jì)南局集團(tuán)有限公司社保部 高級經(jīng)濟(jì)師,山東 濟(jì)南 250001)

        企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是建立在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的職工醫(yī)療補(bǔ)助,是基本醫(yī)保體系的有益補(bǔ)充[1]。從制度上,在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險建立之初,鐵路企業(yè)就已經(jīng)完成了與社會基本醫(yī)療保險制度的對接,鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助也遵從國家基本醫(yī)保三大目錄(基本藥品目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、服務(wù)項(xiàng)目目錄)。但從管理模式上,鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助采用的鐵路內(nèi)部管理模式,從資金籌集、管理到醫(yī)療費(fèi)審核報銷全部在企業(yè)內(nèi)部封閉運(yùn)行,形成了集團(tuán)公司—站段—車間三級管理體系,培養(yǎng)了大批醫(yī)保專兼職人員,形成了具有鐵路特色的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)。一直以來,鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助與基本醫(yī)療保險是通過報銷單據(jù)(醫(yī)保發(fā)票或結(jié)算單,以下統(tǒng)稱單據(jù))這一載體聯(lián)系和實(shí)現(xiàn)的,屬地醫(yī)保結(jié)算單據(jù)是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保報銷的依據(jù)。隨著國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略的振興,大數(shù)據(jù)應(yīng)用在社會各行業(yè)受到廣泛重視。本文將從鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助的角度,關(guān)注社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

        1 對象與資料來源

        以2018年某鐵路局集團(tuán)公司所屬區(qū)域職工補(bǔ)充醫(yī)保報銷補(bǔ)助現(xiàn)狀為研究對象;研究資料的獲?。横t(yī)保補(bǔ)助數(shù)據(jù)來源于該企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保管理系統(tǒng)(以下簡稱管理系統(tǒng))。

        2 結(jié)果

        2.1 年度補(bǔ)助人次

        從圖1中看出,2018年該區(qū)域合計(jì)補(bǔ)助人次為45 069人次,月均3 755人次。參與補(bǔ)助最多月度為1月,7 020人次,占全年的15.58%,為年度峰值;最低月度為3月,2 208人次,占全年的4.90%,為年度谷底值;峰、谷差距3.18倍(7 020/2 208)。1月、2月、11月、12月工作量高于年平均值,年度內(nèi)各月補(bǔ)助量并不均衡。

        2.2 醫(yī)保單據(jù)個人保管期

        醫(yī)保單據(jù)個人保管期反映了職工對不同醫(yī)療種類醫(yī)療單據(jù)(住院、門規(guī))申請補(bǔ)助的需求態(tài)度。

        醫(yī)保單據(jù)個人保管期 (天)=單位補(bǔ)助日期-出院日期

        從表1中可以看出,職工對門規(guī)單據(jù)和住院單據(jù)申請補(bǔ)充醫(yī)保報銷的時間有明顯差異。職工在取得住院單據(jù)后,會及時交單位報銷,在取得醫(yī)保單據(jù)30天內(nèi)交單位補(bǔ)助的占67.74%;而對于門規(guī)慢性病發(fā)票,在職工手中保存時間較長的人數(shù)則較多,150天以上的占40.13%。

        表1 醫(yī)保單據(jù)個人保管期

        2.3 單據(jù)數(shù)量

        2018年僅集團(tuán)公司的一個區(qū)域就完成了253 140張發(fā)票的審核報銷,其中1月份最多,為50 055張;最少的月份是6月份,為12 224張。1—12月份單據(jù)張數(shù)依次為50 055張,31 119張,13 005張,15 901張,12 986張,12 224張,16 983張,14 429張,12 782張,13 659張,23 662張,36 335張。

        通過對月度補(bǔ)助人次占全年總?cè)舜蔚谋壤c月度單據(jù)量占全年總單據(jù)量的比例 (圖2)比較發(fā)現(xiàn),兩者趨勢高度一致,均呈“W”型,說明醫(yī)療單據(jù)與補(bǔ)助人次正相關(guān)。

        圖2 月度單據(jù)張數(shù)與補(bǔ)助人次分別占全年的比例

        3 當(dāng)前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保報銷主要問題

        面對日益增長的醫(yī)保單據(jù),病患職工及社保、財(cái)務(wù)、檔案等管理部門都面臨巨大的單據(jù)管理壓力。依據(jù)上述結(jié)果分析,問題主要體現(xiàn)在以下三個方面:

        對于職工來說,相對于住院, 門規(guī)慢性病單據(jù)數(shù)量多、金額小、在職工手中存放時間長、易丟失,保存不當(dāng)單據(jù)易受污損或褪字,這些都成為影響職工個人權(quán)益和獲得感的重要因素。

        高額的運(yùn)作、保管費(fèi)用。從職工交來單據(jù)的一刻起,單據(jù)的粘貼、存放、打印回單、裝訂成冊、歸檔等環(huán)節(jié)都是占用資源、成本支出的過程。其中包括:財(cái)務(wù)憑證裝訂費(fèi)、檔案盒及檔案櫥(柜)購置費(fèi)、檔案室擴(kuò)建、粘貼單、膠水、打印紙等直接成本及消防、運(yùn)輸?shù)乳g接費(fèi)用。2018年1月份單據(jù)張數(shù)為5萬余張,裝訂財(cái)務(wù)憑證132本;2018年鐵路局集團(tuán)公司單據(jù)共裝訂財(cái)務(wù)憑證近2 100本,使用標(biāo)準(zhǔn)檔案櫥(柜)10個。按市場價格測算,每年直接成本費(fèi)用支出4萬元。

        占用人力資源?!疤崛〖堎|(zhì)單據(jù)信息點(diǎn)錄入社保系統(tǒng),再通過建立一定的規(guī)則算法,實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助”是當(dāng)前補(bǔ)充醫(yī)保報銷主要工作模式,以2018年25.31萬張單據(jù)量為例,每張單據(jù)錄入“病名、入院日期、出院日期、醫(yī)療費(fèi)總額、統(tǒng)籌支付、目錄外、起付線”等7個信息點(diǎn)錄入社保系統(tǒng)計(jì)算,每年要由近80名經(jīng)辦人錄入社保信息系統(tǒng)的信息點(diǎn)約為177.17萬個。

        4 醫(yī)保大數(shù)據(jù)對接是破解良策

        依照標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范建立的社會醫(yī)保平臺,完整、準(zhǔn)確地存儲和記錄了企業(yè)職工參保、就醫(yī)的多維度信息,具備大數(shù)據(jù)5個“V”(大量Volume、高速Velocity、多樣 Variety、價值 Value、真實(shí) Veracity)的基本特征。當(dāng)前社會基本醫(yī)保數(shù)據(jù)蘊(yùn)含了社會經(jīng)濟(jì)信息(醫(yī)療費(fèi)總額、統(tǒng)籌支付金額、目錄外、起付線等)、人文信息(姓名、性別、年齡、職業(yè)、診斷疾病病名),完全能夠滿足企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助基本需求。

        從圖3可以看出,破解補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助難點(diǎn)的關(guān)鍵是企業(yè)引入社會醫(yī)保大數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)社會-企業(yè)大數(shù)據(jù)對接是補(bǔ)充醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的重要保障。與“單據(jù)錄入模式”相比,“數(shù)據(jù)對接模式”通過大數(shù)據(jù)思維和大數(shù)據(jù)技術(shù),實(shí)現(xiàn)了大數(shù)據(jù)在企業(yè)的社會價值和經(jīng)濟(jì)價值。數(shù)據(jù)對接模式使企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助經(jīng)辦流程發(fā)生了根本改變,從“被動”服務(wù)轉(zhuǎn)為“主動”服務(wù),通過數(shù)據(jù)傳遞,解決了病患職工為醫(yī)保報銷跑腿、單據(jù)丟失等系列問題,縮短了補(bǔ)充醫(yī)保報銷周期,促進(jìn)了企業(yè)和諧發(fā)展。在經(jīng)濟(jì)效益方面,以數(shù)據(jù)對接代替單據(jù)錄入,一方面解放了勞動生產(chǎn)力,減少了人力成本投入;另一方面減少了檔案保管費(fèi)用,降低了補(bǔ)充醫(yī)保運(yùn)作成本。

        圖3 補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助的兩種流程、模式圖

        5 結(jié)論與建議

        本文以一個區(qū)域?yàn)槔治隽髓F路補(bǔ)充醫(yī)保報銷的現(xiàn)狀,可以看出,日益增長的社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)對于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保管理是一項(xiàng)重要基礎(chǔ)資源。企業(yè)受益于政府對社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)的開放態(tài)度,也應(yīng)當(dāng)抓住機(jī)遇、主動對接,完善企業(yè)內(nèi)控機(jī)制,建立大數(shù)據(jù)接口,發(fā)掘社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)的價值,提升社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量和價值。

        隨著社會醫(yī)保平臺與醫(yī)療平臺的進(jìn)一步融合發(fā)展,大數(shù)據(jù)將帶來更加豐富、多樣化的數(shù)據(jù)信息。除醫(yī)?;A(chǔ)信息外,還包括涵蓋數(shù)字、文本、圖片、影像等不同格式的患者(職工)行為、圖像影像信息、診斷信息、臨床檢驗(yàn)信息等,給企業(yè)深入挖掘社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)價值提供了思路。

        5.1 企業(yè)應(yīng)當(dāng)提前規(guī)劃,推廣醫(yī)保大數(shù)據(jù)對接

        企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)保之初應(yīng)當(dāng)提前布局,建立職工健康基礎(chǔ)數(shù)據(jù)倉庫和平臺,完善集團(tuán)公司子數(shù)據(jù)庫,利用云技術(shù)解決超大量數(shù)據(jù)存儲,降低成本、提高效率;建立完善企業(yè)醫(yī)保數(shù)據(jù)存儲、管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),建立有企業(yè)特色的包括醫(yī)療服務(wù)類數(shù)據(jù)(包括疾病診斷及治療情況數(shù)據(jù),醫(yī)療服務(wù)使用及費(fèi)用數(shù)據(jù)等)和社會保障類數(shù)據(jù)(包括制度運(yùn)行數(shù)據(jù),參保人員個人、家庭和社會信息等)的企業(yè)數(shù)據(jù)倉庫。

        5.2 加強(qiáng)政府和企業(yè)聯(lián)系,建立信息共享機(jī)制

        大數(shù)據(jù)對所有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保都具有重要意義,探索補(bǔ)充醫(yī)療保險與屬地醫(yī)保的深度融合,開拓線上線下兩種途徑完成大數(shù)據(jù)對接。從政府層面,在開放政府大數(shù)據(jù)的同時,亟待完善大數(shù)據(jù)使用管理的法律法規(guī),建立面向企業(yè)的大數(shù)據(jù)接口,設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)管理備份設(shè)備和數(shù)據(jù)供給。

        5.3 利用屬地醫(yī)保報銷+健康體檢大數(shù)據(jù)等,開展職工健康模型研究

        社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)蘊(yùn)含了患者(職工)的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征變量、臨床特征變量,這些變量與職工健康體檢信息、與職工工作環(huán)境變量等結(jié)合,對于區(qū)分重點(diǎn)人群,對于分析職工崗位猝死;對于慢性病流行病學(xué)研究分析;對于健康管理的經(jīng)濟(jì)效益分析都具有重要意義。利用醫(yī)保和醫(yī)療大數(shù)據(jù)對疾病危險因素和職工健康風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)測評估,可以深入到個體病患級別。

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