吳國嬌

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，廣西 南寧 530021）

造血干細(xì)胞移植術(shù)是指將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給進(jìn)行全面照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后患者，重建患者的正常免疫功能和造血[1]。腔黏膜炎是目前臨床中造血干細(xì)胞移植術(shù)常見，危害性較高的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于移植術(shù)后的7～10天[2]，主要表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍以及紅斑[3]。有研究顯示造血干細(xì)胞移植術(shù)患者口腔黏膜炎的發(fā)生率75%，因口腔黏膜損傷導(dǎo)致菌血癥患者高達(dá)25%～75%[4]。伴著因口腔并發(fā)癥的發(fā)生，患者會(huì)引起一系列的臨床癥狀如疼痛、進(jìn)食困難、營養(yǎng)障礙、病程延長等，既增加患者的痛苦，也增加了護(hù)理難度和治療費(fèi)用，最終影響移植效果[5-6]。因此加強(qiáng)造血干細(xì)胞移植術(shù)患者口腔健康維護(hù)，是降低口腔并發(fā)癥發(fā)生率、提高移植手術(shù)的成功率的重要因素。

1 造血干細(xì)胞移植患者發(fā)生口腔炎的危險(xiǎn)因素及機(jī)制

在進(jìn)行造血干細(xì)胞移植術(shù)前及預(yù)處理期，患者需進(jìn)行大劑量的化療，可會(huì)直接損傷患者的口腔黏膜上皮細(xì)胞。大劑量化療藥物對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞增生具有抑制作用，引起基底細(xì)胞更新障礙，膠原斷裂和黏膜萎縮，最終導(dǎo)致口腔黏膜炎[7]。而且化療極度抑制患者骨髓造血功能，減少白細(xì)胞數(shù)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為0，患者全身狀況差；患者化療的胃腸道反應(yīng)大，導(dǎo)致患者食欲降低，免疫力下降，口腔內(nèi)環(huán)境變化等引起口腔炎癥和潰瘍。同時(shí)由于使用糖皮質(zhì)激素和抗生素等治療，易引起患者體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致某些真菌以及致病菌繁殖異常[8-9]。因此在臨床中應(yīng)高度重視造血干細(xì)胞移植術(shù)后口腔健康護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量。既往研究顯示：患者的性別、年齡、HLA配型、移植方式是口腔炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素?zé)o顯著相關(guān)性，與患者的口腔衛(wèi)生情況、吸煙飲酒史相關(guān)。

2 造血干細(xì)胞移植患者發(fā)生口腔黏膜炎的治療護(hù)理

口腔護(hù)理、5%碳酸氫鈉溶液、甲維生素B12、亞葉酸鈣及硝唑等配置漱口液漱口是目前臨床中移植術(shù)后口腔黏膜炎的治療主要措施，局部涂生長因子保護(hù)，營養(yǎng)及微量元素補(bǔ)充、維生素治療等可以有效的促進(jìn)患者口腔黏膜愈合，但目前臨床的治療效果不佳，造血干細(xì)胞移植后的口腔潰瘍發(fā)生率依然高，持續(xù)時(shí)間長。因此探尋一種有效的護(hù)理方法是目前有效防治造血干細(xì)胞移植患者后口腔黏膜炎的研究熱點(diǎn)之一。

2.1 選擇合適的漱口液

預(yù)防和治療口腔炎最重要方法為有效的口腔護(hù)理，一般在清晨、飯后30 min以及睡前進(jìn)行口腔護(hù)理。漱口液是目前臨床中最常用的口腔護(hù)理方法。4%碳酸氫鈉可以抑制口腔內(nèi)真菌生長，保持堿性環(huán)境；0.05%洗必泰漱口液吸收緩慢，且無刺激性，能有效的殺滅多種致病菌，同時(shí)研究表明，在常規(guī)漱口水止痛效果不佳時(shí)加入利多卡因可明顯緩解患者的疼痛[10]。細(xì)胞集落刺激因子(CSF)可以有效提高口腔上皮生長因子的活性，刺激骨髓干細(xì)胞增殖分化，有研究表明其治療相關(guān)重癥口腔黏膜炎的顯效率為80%[11]。正確使用漱口液，使其充分的發(fā)揮藥效是治療的關(guān)鍵。有研究提出采用“含、漱、咽”護(hù)理方法，研究采用四氫葉酸混懸液進(jìn)行治療，主要的方法為口腔含漱溶液3 min；鼓動(dòng)患者唇部和兩頰，使溶液充分接觸到黏膜；采用甲氨蝶呤進(jìn)行預(yù)處理的患者建議吞少量的漱口液以降消化道黏膜的損傷。

2.2 冷療法

利用低溫（冷刺激）進(jìn)行治療稱為冷療法[12]。其主要作用機(jī)制為利用冷刺激降低患者口腔的溫度、收縮口腔末梢血管、降低血流速度，使局部藥物濃度降低，從而使細(xì)胞的毒性作用降到最低；同時(shí)減少患者細(xì)胞代謝率和耗氧量，保護(hù)黏膜細(xì)胞[13-14]。研究表明口含冰對(duì)口腔黏膜炎具有很好的預(yù)防和控制效果[15]?？谇焕浏煼ㄒ蚱淞畠r(jià)、方便的特點(diǎn)已經(jīng)被認(rèn)為是防治口腔黏膜炎的新措施，有關(guān)的Meta研究結(jié)果表明，冷療護(hù)理有效地防治口腔黏膜炎的系數(shù)為0.27～0.63[16]。劉玲玉等[17]探討了口腔冷療聯(lián)合大量康復(fù)新液含服防治造血干細(xì)胞移植術(shù)后口腔并發(fā)癥患者的效果，研究結(jié)果表明對(duì)照組和觀察組口腔黏膜炎的發(fā)生率為100%和90%；對(duì)照組患者口腔黏膜炎持續(xù)時(shí)間高于觀察組（16±5）d與（11＋7）d；提示口腔冷療聯(lián)合治療可以有效縮短口腔黏膜炎持續(xù)時(shí)間，降低口腔感染和黏膜炎發(fā)生的嚴(yán)重程度，緩解患者的不適感和痛苦。但在實(shí)際的臨床護(hù)理實(shí)踐中，因化療藥物引起胃腸道反應(yīng)和患者重視程度不高的原因，常規(guī)冷療法患者依從性不高，治療期間常常自行減少含冰的時(shí)間，治療效果達(dá)不到預(yù)期的效果[18]。張瑞春等[19]采用口腔果味低溫防治口腔黏膜炎，研究結(jié)果顯示果味冰塊味道酸甜、口感清爽，可以有效促進(jìn)患者食欲，緩解化療引起胃腸道反應(yīng)，提高耐受性和依從性，有效預(yù)防重度口腔黏膜炎的發(fā)生。對(duì)于冷療的時(shí)間，目前臨床中各看法不一，Lilleby等人采用冷療干預(yù)了21 例接受高劑量馬法蘭的患者，研究報(bào)道稱患者冷療時(shí)間約為1 h[20]。一項(xiàng)臨床隨機(jī)研究探討了冷療干預(yù)對(duì)造血干細(xì)胞移植后口腔黏膜炎的預(yù)防和治療效果，研究發(fā)現(xiàn)冰凍康復(fù)新液對(duì)移植后口腔黏膜炎的防治效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[21]。

2.3 紫外線治療

短波紫外線目前臨床中多用于預(yù)防PICC置管后靜脈炎、肛周感染等，對(duì)局部的潰爛、感染具有消炎殺菌的作用、還可以有效促進(jìn)創(chuàng)口愈合；對(duì)化膿組織蛋白質(zhì)具有變性和解離作用，將健康組織脫離開，從而使健康組織免受細(xì)菌的損壞；亦或是通過增加激肽類炎性產(chǎn)物的吸收起到鎮(zhèn)痛的作用；刺激黏膜細(xì)胞復(fù)制，促進(jìn)細(xì)胞的生長促進(jìn)創(chuàng)口愈合；激活免疫功能提高免疫力,增強(qiáng)防御功能[22]。孫春紅等[23]研究表明短波紫外線治療儀治療造血干細(xì)胞移植后口腔粘膜炎后痊愈率93%，痊愈所需的平均時(shí)間為(10.6±1.2)d，顯著少于對(duì)照組的(12.4±2.4)d，提示短波紫外線治療可以有效縮短口腔黏膜炎的痊愈時(shí)間, 提高痊愈率，且安全、使用方便。

2.4 藥物治療

2018年一項(xiàng)RCT報(bào)道顯示帕利夫明可明顯減少進(jìn)行TBI預(yù)處理患者造血干細(xì)胞自體移植后30天內(nèi)口腔黏膜炎分級(jí)3～4的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，降低整體不良事件平均發(fā)生[24]。余旻虹等[25]研究粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)可以有效預(yù)防造血干細(xì)胞移患者預(yù)處理后口腔黏膜炎的發(fā)生。楊金玲等[26]研究表明霧化吸入重組人白介素-11在防治異基因造血干細(xì)胞移植口腔黏膜炎中具有很好的作用效果。

3 造血干細(xì)胞移植術(shù)后口腔護(hù)理進(jìn)展

3.1 口腔護(hù)理方法

造血干細(xì)胞移患者預(yù)處理后口腔黏膜炎的發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)做好的口腔護(hù)理?；颊咴谶M(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)且全面，用餐后及時(shí)口腔護(hù)理可以有效防止食物殘?jiān)z留，加重感染[27]。選擇1:2000的洗必泰溶液和4%的碳酸氫鈉口腔護(hù)理液交替使用。護(hù)理人員在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止黏膜的進(jìn)一步損傷，對(duì)口腔中的所有部位進(jìn)行擦拭，后協(xié)助患者進(jìn)行漱口。有研究表明在采用慶大霉索16萬IU、維生素B2 20 mg、維生素B12注射液1 mg、普通胰島素16萬IU和生理鹽水500 mL自制漱口液，可以有效殺菌抑菌、修復(fù)組織促進(jìn)細(xì)胞合成的作用，且可以根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行加減藥物，如有患者由出血，可加入2 g云南白藥[28]。

3.2 口腔黏膜炎的處理

（1）潰瘍:口腔出現(xiàn)潰瘍患者應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果采取不同抗生素治療, 局部涂敷復(fù)方碘甘油。韓愛芝等[29]用維生素B12混合慶大霉素溶液霧化吸入防治口腔黏膜炎,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組首發(fā)明顯晚于對(duì)照組。提示維生素B12混合慶大霉素溶液霧化對(duì)防治化療引起的口腔潰瘍具有良效果。孫春紅等[30]報(bào)道表明采用PDCA循環(huán)有效減少造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者口腔粘膜炎的發(fā)生率,降低其嚴(yán)重程度,提高患者生活質(zhì)量。丁小芳[31]先黃連6 g，生姜3片，石菖蒲3 g，紫蘇葉6 g等制作中藥漱口水，研究表明自制的中藥漱口水可以有效緩解患者口腔黏膜炎癥，具有很好的臨床療效。（2）疼痛，造血干細(xì)胞移患者預(yù)處理后口腔黏膜炎的發(fā)生時(shí)患者疼痛難忍，對(duì)于疼痛明顯的患者臨床中多采用利多卡因稀釋液進(jìn)行漱口止痛。同時(shí)最新研究表明紫外線可有效控制局部感染, 還具有很強(qiáng)的消炎鎮(zhèn)痛效果,可以有效緩解口腔粘膜的疼痛。其原因可能為紫外線照射, 使得神經(jīng)末梢興奮性降低,排除了組織內(nèi)致痛物質(zhì)[32-33]。（3）出血:可用去100ml冰生理鹽水+8 mg甲腎上腺素含漱；對(duì)于牙齒滲血的患者者,外涂碘甘油輕壓滲血處[34]。（4）唇周皰疹：臨床中可使用無環(huán)鳥昔眼藥水或無環(huán)鳥昔液局部涂抹。

3.3 心理護(hù)理

造血干細(xì)胞移植患者經(jīng)過預(yù)處理后,全身乏力，加上胃腸道反應(yīng)和口腔黏膜炎發(fā)生,加重患者的恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。因此, 護(hù)理人員應(yīng)在圍手術(shù)期期間加強(qiáng)和患者溝通家交流,及時(shí)有效的評(píng)估其心理和精神狀態(tài),仔細(xì)講解移植手術(shù)中可能發(fā)生的口腔病癥,和發(fā)生原因、預(yù)后，強(qiáng)調(diào)口腔護(hù)理的重要性,介紹治療成功的案例，樹立患者治療的信心,提高患者的信任感和安全感,以減輕顧慮[35-36]。

3.4 營養(yǎng)支持

對(duì)于口腔護(hù)理的營養(yǎng)支持至關(guān)重要?；颊哌M(jìn)入層流病房后，應(yīng)進(jìn)行無菌飲食,多進(jìn)食蛋白含量高、易消化、低脂的食物,并提倡少量多餐。有研究表明與免疫功能下降、防御功能破壞直接與口腔粘膜炎發(fā)生相關(guān),增強(qiáng)患者的免疫功能,可以抑制口腔致病菌繁殖,減少口腔粘膜炎發(fā)生[37]。若患者口腔黏膜炎疼痛明顯, 用餐前可先采用2%利多卡因緩解疼痛，同時(shí)建議流質(zhì)飲食。對(duì)于無法進(jìn)食的患者可以根據(jù)患者的體重、身高和代謝程度可以進(jìn)行靜脈輸注復(fù)方氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)溶液等營養(yǎng)液。嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者靜注白蛋白和血漿[38-39]。

4 小 結(jié)

造血干細(xì)胞移植患者在整個(gè)圍手術(shù)期其免疫功能極其低下，極易發(fā)生口腔黏膜炎等口腔并發(fā)癥[40]，因此目前對(duì)口腔并發(fā)癥的防治日益受到臨床的重視。因此, 口腔健康的護(hù)理工作是目前發(fā)現(xiàn)和探索防治造血干細(xì)胞移植患者后并發(fā)口腔黏膜炎等的有效對(duì)策，有效的口腔健康護(hù)理可以減緩患者痛苦，提高手術(shù)的成功率和患者的生活質(zhì)量。