張開國，黃燕虹

1 病例

患者，男，47歲，漢族，高中文化，公司職員。因“失眠焦慮伴情緒低落7年”就診?；颊?年前工作調(diào)動(dòng)，壓力大，逐漸出現(xiàn)失眠，夜間入睡困難，夜眠淺，時(shí)睡時(shí)醒，每晚睡4～5 h，白天精神差，頭昏昏沉沉，尚能堅(jiān)持工作生活，癥狀持續(xù)1年余，至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，診斷“失眠”，予“安定片”治療，癥狀較前略改善，后一直堅(jiān)持服藥，失眠持續(xù)存在。5年前患者病情加重，易醒轉(zhuǎn)，醒后無法再次入睡，白天焦慮不安，反復(fù)擔(dān)心夜間再次失眠，心情煩躁易怒，在家人陪同下再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“焦慮癥”，改用坦度螺酮10 mg，2次/d，氯硝西泮1 mg/晚口服，堅(jiān)持服藥，癥狀較前改善，每晚間斷睡眠約4 h，晨起精神狀態(tài)差，自感深睡眠較少，自行調(diào)整藥物劑量，逐漸增加氯硝西泮至3 mg/d。3年前患者因長期失眠逐漸出現(xiàn)情緒低落，對什么事都提不起興趣，全身乏力，注意力不集中，記憶力較差，在單位經(jīng)常丟三落四，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，夜眠基本同前，經(jīng)常需要提前2 h“醞釀”睡意，稍有聲音即被吵醒，醒后焦慮不安，后至某院精神心理科就診，診斷“抑郁癥”，予艾司西酞普蘭15 mg qd，氯硝西泮3 mg qn，堅(jiān)持服藥后情緒較前略改善，但夜眠差仍存在。追問病史，患者自訴有“關(guān)節(jié)炎”病史多年，但未曾至醫(yī)院確診，雙下肢經(jīng)常有不適感，有時(shí)會(huì)忍不住想要捶打雙腿，下床活動(dòng)后才能緩解。

精神檢查：意識(shí)清楚，接觸尚可，面容憔悴，表情尚自然，問答切題，精神檢查配合，情緒低落。因長期失眠導(dǎo)致焦慮不安，心情煩躁，易激惹，注意力集中困難。未查及明顯幻覺、妄想癥狀，情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)，意志活動(dòng)減弱，自知力完整。

輔助檢查：頭顱CT、心電圖、腦電圖、甲功5項(xiàng)、鐵代謝相關(guān)指標(biāo)、血常規(guī)、生化全套等均未見明顯異常。心理測驗(yàn)：焦慮自評量表(SAS):54分(輕度焦慮)，抑郁自評量表(SDS)：32分，失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(ISI)：24分(臨床重度失眠)。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)結(jié)果提示：睡眠連續(xù)性差，睡眠效率降低；總睡眠時(shí)間為6.2 h。N1期睡眠比例增多，N2期睡眠比例增多，N3期睡眠比例減少，REM期睡眠比例減少。整夜睡眠中腿動(dòng)事件共232次，腿動(dòng)指數(shù)37.5次/h，周期性腿動(dòng)為187次，周期性腿動(dòng)指數(shù)為30.2次/h。診斷：不寧腿綜合征(RLS)。治療：①對患者進(jìn)行疾病健康教育，養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，戒煙酒及濃茶。②予普拉克索0.25 mg/晚逐漸加量至0.5 mg/晚，佐匹克隆7.5 mg/晚口服。2周后復(fù)診，患者睡眠狀況較前明顯改善，腿部不適感消失，服藥后半小時(shí)即入睡，每晚睡約6～7 h，睡眠質(zhì)量較好，自行減少佐匹克隆至3.75 mg/晚?；颊邠?dān)心長期服用安眠藥物對身體有害，但又對藥物產(chǎn)生心理依賴，無法停用，經(jīng)溝通后予失眠認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I),約5周后，抑郁焦慮等癥狀基本消失。

2 討論

本例患者疾病早期以失眠為主要表現(xiàn)，服用苯二氮卓類藥物，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，不斷增加藥物劑量仍未獲得滿意療效，后逐漸出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，予抗焦慮、抗抑郁藥治療，表現(xiàn)基本同前，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。一般精神科醫(yī)生遇到失眠患者，大多數(shù)問診都集中于睡眠狀況，較少醫(yī)生會(huì)追問患者腿部是否有不適感。本例患者自訴有“關(guān)節(jié)炎”病史多年，但未曾至醫(yī)院確診，只是有時(shí)會(huì)覺得關(guān)節(jié)不舒服，繼續(xù)追問病史該癥狀在夜間入睡或安靜狀態(tài)時(shí)較為明顯。行PSG監(jiān)測提示睡眠結(jié)構(gòu)為N1、N2期睡眠比例增多，N3及REM期睡眠比例減少。完善相關(guān)輔助檢查，考慮診斷為原發(fā)性RLS，予多巴胺受體激動(dòng)劑普拉克索聯(lián)合佐匹克隆，睡眠較前明顯改善，后經(jīng)CBT-I，患者逐漸擺脫對藥物的依賴，焦慮、抑郁等癥狀基本消失。因大部分精神科醫(yī)生對RLS相關(guān)表現(xiàn)了解較少，加之對慢性失眠治療的慣性思維，導(dǎo)致該病的正確診斷率較低，故在后期臨床工作中，對于以長期慢性失眠為主訴的患者應(yīng)注意詢問是否有RLS的表現(xiàn)。