王煒 郭小慶（通訊作者）

（青島市市立醫(yī)院東院神經(jīng)外科 山東 青島 266001）

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（NICU）是高風險科室，主要收治病情危重、復雜、變化快的患者，加強安全管理，保證病人安全和提升護理服務(wù)質(zhì)量，是NICU 護理服務(wù)工作的重點。頭部引流管的非計劃拔管（UnPlanned Extubation，UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將引流管自行拔出或其他原因造成的引流管脫落，又稱意外拔管[1]。UEX 是頭部引流管中較為嚴重的并發(fā)癥。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指由同一部門人員自動自發(fā)的進行質(zhì)量管理活動所成立的小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運用多種質(zhì)量管理工具，以全員參與方式對自己工作場所的質(zhì)量管理項目進行分析，解決存在的問題，以達到不斷對自己的工作場所進行維護與改善的活動[2]。我院NICU 自2018 年12 月成立品管圈，以“降低NICU 患者頭部引流管非計劃性拔管發(fā)生率”為活動主題，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1.成立品管圈

我科與2018 年12 月成立品管圈，圈內(nèi)共有11 名成員，其中包括副主任醫(yī)師1 名，副主任護師1 名，主治醫(yī)生1 名，主管護師3 名，護師4 名，護士1 名。組內(nèi)成員年齡20 ～42 歲，學歷為博士1 名，碩士1 名，本科8 名，大專1 名。圈長由圈內(nèi)成員投票選出，護士長擔任輔導員。每月舉行全會2 ～3 次，在第一次圈會上投票確定圈名為“救生圈”，同時設(shè)計圈徽，寓意NICU 醫(yī)護人員救死扶傷，生命相托，以冷靜、嚴肅、認真的態(tài)度為NICU 重癥患者的生命保駕護航。

2.選定主題

全體圈員運用頭腦風暴法，一一列出工作中發(fā)現(xiàn)的問題，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4 個評價項目，按照“5、3、1”的評分方法將總結(jié)出的問題匯總出分數(shù)最高者為此次品管圈活動的主題—降低NICU患者頭部引流管非計劃性拔管發(fā)生率。主題選定的原因是神經(jīng)外科患者病情危重且變化快，術(shù)后因治療的需要往往要較長時間留置頭部引流管，患者因意識障礙且伴有煩躁等癥狀，導致管道護理風險明顯提高。若發(fā)生UEX，對患者創(chuàng)傷性大，可能使患者失去救治的最好時機，且不利于病情恢復，可加重病情，延長住院時間，增加費用，甚至致患者死亡。確保引流管的功能，對監(jiān)測病人病情，促進病人的康復具有重要的臨床意義。

3.現(xiàn)況調(diào)查

從2018 年6 月－12 月， 我科術(shù)后留置頭部引流管患者112 例，年齡為22 ～84 歲，平均53 歲。出現(xiàn)非計劃拔管7 例，發(fā)生率6.25%，其中女性2 例，男性5 例。數(shù)據(jù)表明鎮(zhèn)靜不足、有效約束不到位，護士巡視不到位、意識薄弱、操作失誤，引流管固定欠穩(wěn)妥，護患有效溝通不到位是導致非計劃拔管的原因，根據(jù)80/20 原則[3]，確定鎮(zhèn)靜不足、有效約束不到位，護士意識薄弱、巡視不到位、醫(yī)療操作失誤為主要原因，因此本圈的工作重點就是“減少鎮(zhèn)靜不足，采取有效約束”及“完善帶管病人護理流程”。

4.目標設(shè)定

擬定圈能力為75%，按品管圈相關(guān)公式計算目標值[3]。目標值=現(xiàn)況值-改善值 =現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值χ 改善重點χ 圈能力）=6.25%-（6.25%χ80%χ75%）=2.5%。確定本次活動的目標為到2018 年8 月將NICU 患者頭部引流管非計劃拔管率降低至2.5%。

5 原因分析

對NICU 重癥患者發(fā)非計劃拔管的各種原因進行分析，從護理人員因素、病人因素、引流管因素、其他因素四個方面的各種原因進行討論、研究，并繪制出了要因分析圖，見圖。對所有末端原因進行討論，發(fā)現(xiàn)病人鎮(zhèn)靜不足、有效約束不到位，護士巡視不到位、意識薄弱、操作失誤，引流管固定欠穩(wěn)妥，護患有效溝通不到位是導致非計劃拔管的原因。

圖 NICU 頭部引流管非計劃拔管要因分析魚骨圖

6.對策制定與實施

6.1 給予有效地鎮(zhèn)靜措施

神經(jīng)外科病人術(shù)后因各種因素的影響會出現(xiàn)不同程度的煩躁，不能配合治療，沒有充分、合理的鎮(zhèn)靜是發(fā)生非計劃拔管的重要因素之一[4]，故此類病人應(yīng)適時適度給予鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜期間，必須執(zhí)行每日喚醒計劃，護士應(yīng)每2-4 小時對病人的鎮(zhèn)靜程度進行評分，并根據(jù)病人的特點進行個性化調(diào)節(jié)，以達到良好的鎮(zhèn)靜目的，從而減少或避免因病人煩躁造成的非計劃拔管的發(fā)生。

6.2 規(guī)范肢體約束方法

術(shù)后帶管病人，與其及家屬進行有效的溝通，必要時運用新型棉墊式約束帶固定患者四肢，約束帶固定位置應(yīng)遠離頭部，以免其觸碰到頭部引流管。在宜發(fā)生非計劃拔管的時間段（6：00-8：00、23：00-2：00）加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)或制止病人的拔管行為。在約束期間，要使約束肢體處于功能位，并注意約束部位的皮膚情況，避免因約束不當引起局部的血液循環(huán)障礙。采取有效的約束是降低非計劃拔管的重要方法[5-7]。

6.3 妥善固定引流管

管道妥善固定，注重細節(jié)，避免牽拉管道。頭部引流管在原有手術(shù)縫線的基礎(chǔ)上，以10 厘米長度盤繞一圈并用膠布固定在頭皮上，病人頭發(fā)長出不宜固定者，給予局部重新備皮，保證引流管的有效固定。適時評估病人的活動度，留出適當?shù)拈L度，在翻身、搬動、特殊檢查時防止過度牽拉引起脫管。

6.4 加強專業(yè)知識培訓，規(guī)范工作流程，制定相關(guān)表格

成立品管圈后，通過召開圈內(nèi)會議，擬定相關(guān)培訓內(nèi)容：有效的鎮(zhèn)靜及評估、規(guī)范肢體約束的方法、NICU 高危管路風險評估。成立質(zhì)量安全管理小組，積極討論UEX 事件并制定預防措施，運用PDCA 循環(huán)對工作質(zhì)量進行持續(xù)改進。通過查閱資料、經(jīng)驗借鑒，制定引流管刻度交接表及安全告知書，規(guī)范護士工作流程及操作常規(guī)。

6.5 制定 UEX 應(yīng)急預案

①發(fā)生脫管立即給予制動、取平臥位。②協(xié)助醫(yī)生終止引流或去手術(shù)室重新插入。③密切觀察病人情緒變化。④消除焦慮，給予心理護理做好解釋。⑤做好護理記錄，嚴密交接班。

7.效果評價

7.1 有形成果

從表1可以看出，非計劃拔管發(fā)生率由開展品管圈前的6.25%降至活動后的1.65%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 活動前后頭部引流管非計劃拔管發(fā)生率情況

7.2 無形成果

通過開展品管圈活動，提高了每一位圈員的工作積極性及解決問題的能力，增強了大家自信心、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力及團隊凝聚力，改善了圈員的品管手法。

8．討論

8.1 實施品管圈活動，保證NICU 患者護理質(zhì)量安全

頭部引流管是NICU 患者的生命線，確保引流管的功能，對監(jiān)測病人病情，促進病人的康復具有重要的臨床意義。UEX 對患者創(chuàng)傷性大，且不利于病情恢復，可加重病情，延長住院時間，增加費用，甚至致患者死亡。針對UEX，品管圈小組通過醫(yī)護、患者、材料三方面原因進行分析，找出主因，并制定有效措施，結(jié)果顯示頭部引流管非計劃拔管率由活動前的6.25%降至活動后的1.65%，超出目標值2.5%，效果理想。雖然取得一定成績，但為了實現(xiàn)零缺陷，還需大家在以后的工作中集思廣益，繼續(xù)努力。

8.2 規(guī)范操作流程，提高護理質(zhì)量

在本次品管圈活動中，醫(yī)護人員的操作流程更標準化，包括NICU 患者管理流程、煩躁病人鎮(zhèn)靜管理流程、約束患者護理流程及頭部引流管患者護理流程，并制定頭部引流管刻度交接表及安全告知書。預防了不良事件的發(fā)生，保證了病人安全，提高了病人及家屬滿意度，在全院品管圈交流中得到同仁的認可，為其他科室引流管的管理提供了借鑒。

8.3 提高了護理人員整體水平，增強團隊凝聚力

通過品管圈活動，使護士工作由被動變?yōu)橹鲃?，激發(fā)了大家共同參與科室管理的意識[8]。在活動中，圈員感受到真正的參與感，從分析原因，到制定策略、設(shè)計表格、繪制圖形，使每一位圈員都發(fā)揮了自身的價值，在愉悅的工作氛圍中得到了工作帶來的成就感。這種無形的成果，能夠調(diào)動每一位成員的積極性，激發(fā)團隊合作意識，在分析問題和解決問題的過程中鍛煉了大家的創(chuàng)新能力及科研能力，從而提高了護理隊伍的整體素質(zhì)。