李 婧

（武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北 武漢430071）

中國(guó)作為世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，由于歷史、政策等諸多復(fù)雜因素的影響，形成了具有中國(guó)特色的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、人口結(jié)構(gòu)和區(qū)域發(fā)展特點(diǎn)。目前，人口老齡化趨勢(shì)使全社會(huì)面臨著巨大的養(yǎng)老壓力，我國(guó)養(yǎng)老設(shè)施的床位數(shù)量還沒(méi)有達(dá)到國(guó)際公認(rèn)的占老年人口總數(shù)5%的比例，①養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備、養(yǎng)老服務(wù)工作人員素質(zhì)、養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量水平仍存在著巨大的發(fā)展空間。公共財(cái)政作為政府管理和服務(wù)社會(huì)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是市場(chǎng)的有益補(bǔ)充，能有效調(diào)節(jié)資源分配，滿足社會(huì)公共需要，進(jìn)一步補(bǔ)足由民間難以完全充分提供的設(shè)施、人才和服務(wù)。本文主要闡述公共財(cái)政在養(yǎng)老服務(wù)中的支持作用和當(dāng)前的局限性，并以S市養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)為例提出對(duì)策建議。

一、公共財(cái)政在養(yǎng)老服務(wù)中的支持作用

在我國(guó)，養(yǎng)老服務(wù)按照載體不同大體可分為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老三種形式。政府除對(duì)上述服務(wù)形式有一定程度的支持外，還有對(duì)特殊困難老年人承擔(dān)照料義務(wù)，為老年人維權(quán)等提供監(jiān)管職能。政府通過(guò)財(cái)政預(yù)算等形式，作為養(yǎng)老服務(wù)的專項(xiàng)資金和投入，助力養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。而養(yǎng)老服務(wù)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，其作用具有外部性。良好的養(yǎng)老服務(wù)水平和質(zhì)量，能降低家庭與社會(huì)的照護(hù)成本，減少因養(yǎng)老問(wèn)題造成的家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)。

（一）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)需要財(cái)政支持

由于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)相對(duì)于其他一些行業(yè)而言，投資回報(bào)周期較長(zhǎng)，因此政府通過(guò)財(cái)政預(yù)算?？顡芨?、彩票公益金、制度獎(jiǎng)勵(lì)、稅收優(yōu)惠等措施加大對(duì)公共財(cái)政對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面（包括通電、通路、通水，周邊的自然環(huán)境等）支持。通過(guò)新建、改建的方式，從城市整體規(guī)劃的角度，根據(jù)城市人口結(jié)構(gòu)及老齡化程度，配備一定數(shù)量的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。保障養(yǎng)老用地、用房，提供滿足區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)需求面積的房屋，建立符合老年人精神文化、身體鍛煉需求的活動(dòng)室，裝配符合老年人生活基本使用需求的設(shè)施設(shè)備。

（二）人才隊(duì)伍建設(shè)需要財(cái)政支持

養(yǎng)老服務(wù)作為服務(wù)行業(yè)，人才是第一要素，提供養(yǎng)老服務(wù)人員的能力素質(zhì)決定著養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入能否合理運(yùn)用、決定著養(yǎng)老服務(wù)設(shè)定的服務(wù)內(nèi)容能否充分保障、決定著養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量水平能否滿足老人的需求。人才的培養(yǎng)主要來(lái)源如下：一方面，衛(wèi)校及大專院校的護(hù)理、康復(fù)、保健專業(yè)或養(yǎng)老照護(hù)領(lǐng)域?qū)I(yè)的高素質(zhì)人才培養(yǎng)；另外一方面，養(yǎng)老服務(wù)公益性崗位的社會(huì)招募、專業(yè)崗前培訓(xùn)等都需要財(cái)政資金補(bǔ)貼。

（三）多元服務(wù)內(nèi)容需要財(cái)政支持

隨著時(shí)代的發(fā)展，老年服務(wù)的需求也在變化。養(yǎng)老服務(wù)從簡(jiǎn)單地滿足老年人基本生活需求，變?yōu)榱颂峁┙】禈?lè)活的新生活方式，服務(wù)職能也更加多元。醫(yī)療衛(wèi)生保障、個(gè)人情操培養(yǎng)、精神慰藉，甚至臨終關(guān)懷，都在更高的層面對(duì)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容提出了新的要求，體現(xiàn)新時(shí)代老年人對(duì)美好生活品質(zhì)的追求。只有政府才能更好地協(xié)調(diào)醫(yī)院、社會(huì)組織等社會(huì)資源提供綜合型、多元化養(yǎng)老服務(wù)。

二、當(dāng)前公共財(cái)政在養(yǎng)老服務(wù)中的局限性

（一）公共財(cái)政投入與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不相匹配

1.隨著人口老齡化速度加快，養(yǎng)老服務(wù)需求井噴

在全世界范圍內(nèi)，人口老齡化正在加速。②世界衛(wèi)生組織（WHO）最新對(duì)老年期的劃分標(biāo)準(zhǔn)為60歲以上，具體可劃分三階段：60-74歲為年輕老人，75-89歲為老老年人，90歲以上為長(zhǎng)壽老年人。據(jù)聯(lián)合國(guó)調(diào)查，預(yù)計(jì)到2050年全世界60歲以上人口總數(shù)預(yù)計(jì)將達(dá)到20億，約占世界總?cè)丝诘?2%。而我國(guó)老齡化的速度將快于世界平均水平。據(jù)第六次全國(guó)人口普查獲得的信息，截至2010年，全國(guó)60歲及以上老年人口已經(jīng)達(dá)到1.776 億人，占總?cè)丝诘?3.26%。預(yù)計(jì)到2020年我國(guó)的老齡人口將達(dá)到2.48億人，到2050年將達(dá)到4.34億人。③2020-2050年為我國(guó)人口老齡化最快的階段，預(yù)計(jì)老年人的比重將從15.6%上升到25.8%。預(yù)計(jì)到2030年，65歲及以上人口將超過(guò)日本，成為老齡化程度最高的國(guó)家。④龐大的老齡化人口對(duì)養(yǎng)老服務(wù)提出了巨大的需求。

2.政府投資力度有限，養(yǎng)老服務(wù)供給跟不上需求的增幅

據(jù)《2010年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2010年底，我國(guó)共有各類老年福利機(jī)構(gòu)39904個(gè)，床位314.9萬(wàn)張。公共財(cái)政只能解決部分資金問(wèn)題，公共財(cái)政投入的方式也較為單一，多采用政府購(gòu)買模式。相比快速發(fā)展的前沿技術(shù)，養(yǎng)老服務(wù)與大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算等有機(jī)融合度不高，養(yǎng)老服務(wù)智能化、數(shù)字化程度不高，無(wú)法滿足老年人日益發(fā)展的個(gè)性化養(yǎng)老需求。不斷增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求與社會(huì)養(yǎng)老供給能力不足之間的矛盾日益突出。

（二）公共財(cái)政對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的支持重點(diǎn)有待權(quán)衡

據(jù)調(diào)查，多數(shù)老年人在考慮入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，從服務(wù)費(fèi)用、人際交往到服務(wù)質(zhì)量都會(huì)較為擔(dān)心、有所顧慮，往往還是以家庭養(yǎng)老為主。然而，我國(guó)的財(cái)政支持對(duì)居家養(yǎng)老明顯不足，這種政策選擇也與實(shí)際養(yǎng)老需求產(chǎn)生偏差，無(wú)形間也將政策效果淡化了?？墒菍?shí)際上，居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)形式才可以更好地滿足有自理能力老年人的需求。

（三）公共財(cái)政在養(yǎng)老服務(wù)中的不平衡

由于地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，地方政府財(cái)力也存在明顯差距，養(yǎng)老服務(wù)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，依托地方財(cái)政投入發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)也將產(chǎn)生相應(yīng)的差距。中央政府與地方政府在事權(quán)和財(cái)權(quán)上沒(méi)有明確劃分，醫(yī)療保障和養(yǎng)老保障等社保體系不健全，養(yǎng)老服務(wù)的定價(jià)、成本核算、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管等缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)差距、地域差距，缺乏有效的統(tǒng)籌，人們?cè)诓煌鼩v程中享受到的健康資源差異會(huì)累積到老年時(shí)期，導(dǎo)致必然存在不可逆的群體差異。

三、以S市養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)為例分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

（一）案例概況

截至2018年，S市60周歲及以上的老年人達(dá)到180萬(wàn)，占戶籍人口的26%。在老齡化進(jìn)程中S市呈現(xiàn)出來(lái)得早、基數(shù)大、增速快、壽齡高、區(qū)域不平衡的特點(diǎn)。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化趨勢(shì)，有效解決養(yǎng)老服務(wù)面臨的問(wèn)題，S市按照“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、全民行動(dòng)”的工作方針，立足為老年人辦實(shí)事、解難題，逐步建立健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、信息為輔助、醫(yī)養(yǎng)相融合的“五位一體”養(yǎng)老服務(wù)體系。依據(jù)《市政府關(guān)于印發(fā)蘇州市老齡事業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的通知》文件精神，各級(jí)政府要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和老齡工作實(shí)際，不斷加大經(jīng)費(fèi)投入，足額保障老齡工作經(jīng)費(fèi)。每年市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)經(jīng)費(fèi)按每位60周歲及以上老年人不少于260元的標(biāo)準(zhǔn)列入財(cái)政預(yù)算，福利彩票公益金留存部分不少于50%、體育彩票公益金留存部分按一定比例用于養(yǎng)老事業(yè)，充分發(fā)揮公共財(cái)政對(duì)老齡事業(yè)投入的主渠道作用，逐步增加對(duì)老年服務(wù)設(shè)施、老年文化教育、老年活動(dòng)、為老服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)等方面的投入。

（二）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.大力發(fā)展PPP模式

創(chuàng)新投入方式，鼓勵(lì)吸引社會(huì)力量和民間資本投入養(yǎng)老服務(wù)。倡導(dǎo)社會(huì)各界以多種形式對(duì)老齡事業(yè)、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進(jìn)行慈善捐贈(zèng)。3年內(nèi)，S市原則上所有鎮(zhèn)（街道）都要以公建民營(yíng)的方式建成150張床位以上的區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心一家，既能集中供養(yǎng)城鄉(xiāng)特困老年人，又能為低收入老年人及高齡、獨(dú)居和失能、部分失能老年人提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)保健、生活照料、精神慰藉等全托、日托和臨托服務(wù)。

2.加強(qiáng)政策導(dǎo)向

S市政府出臺(tái)了一系列文件，公共財(cái)政資金助力當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。市政府印發(fā)《關(guān)于蘇州市區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，決定用3年時(shí)間對(duì)全市鎮(zhèn)（街道）敬老院進(jìn)行升級(jí)改造或新建區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心?！?018年蘇州市區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心項(xiàng)目獎(jiǎng)補(bǔ)資金的通知》規(guī)定，市財(cái)政對(duì)區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心的開工建設(shè)或者開業(yè)運(yùn)營(yíng)給予獎(jiǎng)補(bǔ)。

3.醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合

2004年，S市開辦了第一家養(yǎng)老護(hù)理院——福星護(hù)理院，通過(guò)衛(wèi)生許可、人社醫(yī)保定點(diǎn)、民政政策支持納入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理，為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)，最終實(shí)行醫(yī)療與養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合、個(gè)人自費(fèi)與醫(yī)保結(jié)算互利互補(bǔ)，滿足失能失智或部分失能失智老年人集中養(yǎng)老的護(hù)理院模式。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，目前，全市建有55家醫(yī)保定點(diǎn)的養(yǎng)老護(hù)理院、91家老年康復(fù)醫(yī)院或病區(qū)，共計(jì)146家養(yǎng)老護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、36047張護(hù)理型床位，護(hù)理型床位占全省的60%、全國(guó)的10%。S市醫(yī)養(yǎng)融合、醫(yī)保定點(diǎn)的護(hù)理院養(yǎng)老模式較好地滿足了失能失智或部分失能失智老年人在家無(wú)法養(yǎng)老必須入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的剛需服務(wù)需求。截至2018年，S市全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的簽約率超30%，為居家養(yǎng)老老年人提供了日常保健、照護(hù)、問(wèn)診等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.保險(xiǎn)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合

S市2008年底開始探索政府為老年人購(gòu)買人身意外傷害保險(xiǎn)，2010年底開始在全市推行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任險(xiǎn)、居家養(yǎng)老服務(wù)組織責(zé)任險(xiǎn)和老年人人身意外傷害險(xiǎn)“三項(xiàng)惠老保險(xiǎn)”，通過(guò)政府出資買單、統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、商業(yè)化運(yùn)營(yíng)，讓老年人或家庭和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)從中受益。如2017年財(cái)政共投入2326.87萬(wàn)元為全市65周歲及以上老年人購(gòu)買人身意外傷害保險(xiǎn)，為6萬(wàn)多張床位的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和所有社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)組織購(gòu)買責(zé)任保險(xiǎn)，老年人在S市范圍活動(dòng)出現(xiàn)意外傷害或死亡都可申請(qǐng)由保險(xiǎn)公司理賠。“三項(xiàng)惠老保險(xiǎn)”的實(shí)施，替老年人及其家庭打造了抵抗意外傷害的“防火墻”，為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)撐起了養(yǎng)老服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的“保護(hù)傘”。

5.科技平臺(tái)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合

2007年，S市就嘗試?yán)矛F(xiàn)代科技，依靠專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)上門為居家老人提供生活照料等養(yǎng)老服務(wù)，解決了高齡老人居家養(yǎng)老的生活難題，提升了他們居家養(yǎng)老質(zhì)量水平。通過(guò)10多年的建設(shè)發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用現(xiàn)代通信、數(shù)據(jù)處理、智能呼叫、電子地圖、二維碼、手機(jī)APP、微信平臺(tái)、門戶網(wǎng)站等現(xiàn)代科技為一體的居家養(yǎng)老服務(wù)綜合平臺(tái)，通過(guò)自主招聘培養(yǎng)的專業(yè)居家養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍，整合優(yōu)秀的社會(huì)服務(wù)企業(yè)加盟，上門為居家養(yǎng)老老年人提供家政便民、醫(yī)療保健、物業(yè)維修、人文關(guān)懷、娛樂(lè)學(xué)習(xí)、應(yīng)急救助等六大類53項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、親情化、全方位生活照料居家養(yǎng)老服務(wù)，打造了沒(méi)有圍墻的“互聯(lián)網(wǎng)+居家服務(wù)”的虛擬養(yǎng)老院模式。建立的養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)資源中心及應(yīng)用服務(wù)平臺(tái)，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了面向三類對(duì)象的服務(wù)功能：第一面向政府部門，四級(jí)數(shù)據(jù)統(tǒng)一上報(bào)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析形成決策支持，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的可視化展示，實(shí)現(xiàn)下轄養(yǎng)老服務(wù)主體的運(yùn)行監(jiān)管；第二面向社會(huì)組織，向機(jī)構(gòu)開放公共養(yǎng)老數(shù)據(jù)資源，輔助提升服務(wù)能力，打通醫(yī)養(yǎng)融合數(shù)據(jù)通道；第三面向公眾，同時(shí)提供微信端、網(wǎng)頁(yè)端兩大入口，可以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)組織等服務(wù)信息的自助查詢，以及在線預(yù)約等。

6.標(biāo)準(zhǔn)化提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量

S市政府高度重視“標(biāo)準(zhǔn)化+”的作用，以標(biāo)準(zhǔn)為抓手，幫助企業(yè)搭建養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)體系，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的定價(jià)、流程規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管等建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。S市《質(zhì)量提升政府獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》，對(duì)質(zhì)量提升、標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新和商標(biāo)品牌創(chuàng)建給予10萬(wàn)元到100萬(wàn)元不等的獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)一步激勵(lì)企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。如S市居家樂(lè)養(yǎng)老服務(wù)中心，作為承擔(dān)了S市古城區(qū)大部分社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)政府采購(gòu)的第三方社會(huì)組織，順利通過(guò)省服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)后，2018年被評(píng)為國(guó)家級(jí)服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)項(xiàng)目，同時(shí)在企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，積極參與地方標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的起草，獲得行業(yè)內(nèi)的話語(yǔ)權(quán)，從勞務(wù)輸出變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)輸出。

四、結(jié)語(yǔ)

人口老齡化是影響社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的民生問(wèn)題，而養(yǎng)老服務(wù)的提供與占用一定程度上為準(zhǔn)公共物品又密切關(guān)系著個(gè)人的利益。養(yǎng)老服務(wù)既需要有效預(yù)防政府“越位”導(dǎo)致的財(cái)政緊張，也要避免了政府因“缺位”導(dǎo)致的不作為。應(yīng)進(jìn)一步明晰了政府和市場(chǎng)的責(zé)任，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，保證可持續(xù)和公平的籌資，開展“健康老齡化”“積極老齡化”“老年友好環(huán)境建設(shè)”。

注釋

①周燕珉.老年人對(duì)高端養(yǎng)老公寓的需求分析（一）[N].中國(guó)房地產(chǎn)報(bào)，2013-03-25（C08）。

②世界衛(wèi)生組織——《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》。

③李本公.中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)百年預(yù)測(cè)[M].華齡出版社，2006。

④韓俊江，王天鑫.我國(guó)公共財(cái)政支持社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)研究[J].中國(guó)勞動(dòng)，2015（16）：46-49。