閆中峰,夏文菁,李 紅,尹吉東

(航空總醫(yī)院，北京100012)

意識(shí)障礙是急診內(nèi)科常見的臨床急癥之一，其病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，病死率高。根據(jù)意識(shí)障礙發(fā)病形式和持續(xù)時(shí)間的不同，大致可分為持續(xù)性意識(shí)障礙和發(fā)作性意識(shí)障礙。后者病因主要包括癇性發(fā)作、暈厥、心因性非癇性發(fā)作等。由于大部分發(fā)作性患者就診時(shí)已恢復(fù)正常，同時(shí)因發(fā)作時(shí)意識(shí)不清，清醒后不能描述發(fā)病經(jīng)過(guò)，因此，給診斷帶來(lái)一定困難。視頻腦電監(jiān)測(cè)是發(fā)作性疾病診斷中的重要檢查方法，對(duì)癇性發(fā)作和非癇性發(fā)作的診斷和鑒別診斷具有重要意義。但由于諸多條件的限制，其很難在急診科廣泛應(yīng)用。因此，尋找一種快速、簡(jiǎn)單且易行的實(shí)驗(yàn)室方法來(lái)鑒別診斷發(fā)作性意識(shí)障礙顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，在全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(generalized tonic-clonic seizure，GTCS)患者中，其血乳酸水平顯著升高，并可作為一種有效的生物標(biāo)記物來(lái)鑒別暈厥和心因性非癇性發(fā)作[1,2]。陰離子間隙(anion gap，AG)和碳酸氫鹽在鑒別GTCS與非癇性發(fā)作中同樣具有重要價(jià)值[3,4]?；诖?，本研究擬分析比較血清乳酸、碳酸氫鹽、AG在急診內(nèi)科GTCS和非癇性發(fā)作患者中的鑒別診斷價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年10月-2017年12月就診于航空總醫(yī)院急診內(nèi)科的發(fā)作性意識(shí)障礙患者140例，男性71例，女性69例，年齡42.5±20.7歲。入院標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；有血?dú)夂虯G結(jié)果；所有患者均在急診內(nèi)科或者住院病房?jī)?nèi)明確診斷，其中癇性發(fā)作診斷符合2014年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)明確診斷，發(fā)作至急診時(shí)間超過(guò)2小時(shí)。

根據(jù)診斷結(jié)果將研究對(duì)象分為癇性發(fā)作及非癇性發(fā)作。癇性發(fā)作共54例，男性30例，女性24例，年齡48±14.2歲；其中GTCS 41例，復(fù)雜部分發(fā)作組13例。非癇性發(fā)作86例，男41例，女45例，年齡38.2±23.8歲；其中暈厥74例(神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥41例、心因性暈厥19例、直立性低血壓暈厥10例、其他原因4例)，心因性非癇性發(fā)作12例。

1.2 研究方法

所有受試者在入院后立即抽取動(dòng)脈血1 ml，肝素抗凝并立即送檢做血?dú)夥治鰴z測(cè)，采用德國(guó)生產(chǎn)的西門子RAPIDPoint 500血?dú)夥治鰞x完成。抽取肘靜脈血4 ml行生化檢測(cè)，用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行電解質(zhì)測(cè)定。所有患者血清AG均根據(jù)以下公式計(jì)算得出：AG=[Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)]-[Cl-(mmol/L)+ HCO3-(mmol/L)]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；通過(guò)繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)及各參數(shù)截?cái)嘀档撵`敏度、特異度。所有資料采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種類型發(fā)作性意識(shí)障礙血清乳酸、AG、碳酸氫鹽水平比較

GTCS患者血清乳酸及AG水平顯著高于復(fù)雜部分性發(fā)作、暈厥、心因性非癇性發(fā)作、非癇性發(fā)作患者(P<0.001)，碳酸氫鹽水平低于其他類型發(fā)作性意識(shí)障礙患者(P<0.001)；而復(fù)雜部分發(fā)作、暈厥、心因性非癇性發(fā)作患者之間血清乳酸、AG、碳酸氫鹽水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)(詳見表1)。

表1 各種類型發(fā)作性意識(shí)障礙血清乳酸、AG、碳酸氫鹽水平比較

2.2 乳酸、碳酸氫鹽、AG在GTCS和非癇性發(fā)作中診斷價(jià)值

應(yīng)用血清乳酸水平鑒別診斷GTCS和非癇性發(fā)作效能最高，AUC為0.860(95%CI 0.785-0.935)，最佳臨界值為2.2，敏感度為80.5%,特異度為80.2%(圖1)。應(yīng)用AG鑒別診斷GTCS和非癇性發(fā)作的AUC為0.778(95%CI 0.693-0.864),最佳臨界值為12.35，敏感度為75.6%,特異度為69.8%(圖1)。應(yīng)用碳酸氫鹽鑒別診斷GTCS和非癇性發(fā)作的AUC為0.740(95%CI 0.633-0.848),最佳臨界值為25.0，敏感度為66.3%,特異度為65.6%(圖2)。

3 討論

發(fā)作性意識(shí)障礙是指突發(fā)而短暫的意識(shí)喪失，常會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，間歇期意識(shí)活動(dòng)正常，主要見于癇性發(fā)作和暈厥。亦可見于心因性非癇性發(fā)作、低血糖癥、中毒等多種疾病。因此，早期、明確診斷對(duì)制定治療方案和預(yù)防措施至關(guān)重要。GTCS多表現(xiàn)為持續(xù)性全身肌肉收縮，消耗體內(nèi)的大量氧氣，肌肉無(wú)氧代謝增加，導(dǎo)致發(fā)作后血清乳酸水平增高、短暫性代謝性酸中毒[6]。Li等[3]比較了AG、碳酸氫鹽在不同時(shí)間點(diǎn)(1 h、2 h、3 h、6 h、24 h)對(duì)GTCS和心因性非癲癇發(fā)作的鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在發(fā)作后2 h內(nèi)，AG和碳酸氫鹽的預(yù)測(cè)價(jià)值最高?；诖?，本研究比較了GTCS患者和其他發(fā)作性意識(shí)障礙患者發(fā)作后2小時(shí)內(nèi)的血清乳酸、碳酸氫鹽和AG水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， GTCS患者血清乳酸、AG水平顯著升高，碳酸氫鹽水平顯著下降。當(dāng)血乳酸水平截止值為2.2 mmol/L時(shí),其預(yù)測(cè)GTCS的敏感性為80.5%,特異性為80.22%，AUC為0.860。AG和碳酸氫鹽亦具有中等程度的診斷價(jià)值，AUC分別為0.756和0.740。這與國(guó)外學(xué)者[1,3,7]研究相一致。

圖1 乳酸和AG診斷GTCS的ROC曲線

圖2 碳酸氫鹽診斷GTCS的ROC曲線

血清乳酸升高除了見于GTCS患者，亦可見于多種臨床疾病，如敗血癥、休克、肝功能異常、腫瘤、酒精中毒等，藥物應(yīng)用如二甲雙胍。對(duì)于正常的血清乳酸水平，仍不能除外癇性發(fā)作。尤其非GTCS的其他癲癇患者。我們發(fā)現(xiàn)，血清乳酸水平在鑒別復(fù)雜部分性發(fā)作和非癇性發(fā)作中的作用有限，兩組患者血清乳酸水平無(wú)明顯區(qū)別。雖然少數(shù)復(fù)雜部分性發(fā)作患者伴有乳酸水平升高，但研究者多數(shù)認(rèn)為，這與癲癇發(fā)作本身無(wú)關(guān)[7]。此外，我們同樣發(fā)現(xiàn)，在心因性非癲癇發(fā)作患者中，即使這類患者發(fā)作癥狀類似GTCS，但其血乳酸水平通常正常。Li等[3]在24小時(shí)內(nèi)對(duì)心因性非癲癇發(fā)作連續(xù)監(jiān)測(cè)血清碳酸氫鹽及AG，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，碳酸氫鹽水平和AG始終保持穩(wěn)定，這提示心因性非癲癇發(fā)作可能不足以引起全身無(wú)氧代謝增加。

既往研究發(fā)現(xiàn)，血清肌酸激酶是一種廣泛用于癇性發(fā)作和非癇性發(fā)作的鑒別診斷診斷工具，具有較高的敏感度，但特異度較低[3]。由于血清肌酸激酶通常于GTCS發(fā)作后24-48小時(shí)顯著升高，這也限制了肌酸激酶作為區(qū)分GTCS與非癲癇發(fā)作的早期診斷標(biāo)志物。Matz等[8]發(fā)現(xiàn)，早期鑒別診斷GTCS和暈厥患者，血清乳酸診斷價(jià)值優(yōu)于肌酸激酶。此外，血清肌酸激酶水平常在外傷后增加[9]，非癇性發(fā)作患者亦可因意識(shí)障礙摔倒而出現(xiàn)血清肌酸激酶升高。催乳素在鑒別診斷GTCS和心因性非癲癇發(fā)作中，具有高度特異性[10]。催乳素在GTCS發(fā)作后15-25分鐘達(dá)到峰值，可作為GTCS的早期診斷工具。然而，約14%的心因性非癲癇發(fā)作患者催乳素也會(huì)出現(xiàn)升高[11]。其他的生物標(biāo)志物，如皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平、癲癇發(fā)作期間心率變異性等在癇性發(fā)作和非癇性發(fā)作的鑒別診斷亦有一定的價(jià)值。但由于上述實(shí)驗(yàn)室檢查耗時(shí)較長(zhǎng)、早期診斷效能差，不利于急診早期快速鑒別診斷，因此，限制了其在急診評(píng)估癇性發(fā)作和非癇性發(fā)作應(yīng)用。

綜上所述，血清乳酸、AG、碳酸氫鹽可作為GTCS與非癲癇發(fā)作的早期鑒別診斷工具，具有較高的靈敏度和特異度。血?dú)夥治隹勺鳛橐环N快速、簡(jiǎn)單易行的實(shí)驗(yàn)室方法用于急診科發(fā)作性意識(shí)障礙的鑒別診斷。