陶 欣

（遼寧健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院普外科，遼寧 撫順 113006）

膽結(jié)石屬于一種臨床常見(jiàn)的結(jié)石類疾病，該癥發(fā)生率高，且起病急，病情復(fù)雜[1]，表現(xiàn)為右上腹部、右肩部疼痛。該病若不能得到及時(shí)、有效的治療，易引發(fā)急性、慢性的膽囊炎，提高膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者身體健康和生命安全帶來(lái)較為嚴(yán)重影響。臨床治療主要采用藥物治療和手術(shù)治療兩種方式。藥物治療主要包括溶石用藥、消炎利膽片等。對(duì)于保守治療效果不佳，或癥狀嚴(yán)重患者主要以手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥概率較高，不利于患者機(jī)體恢復(fù)，因此療效不甚理想。近年來(lái)，隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)逐步完善，其在膽結(jié)石治療中得到廣泛應(yīng)用。相關(guān)資料顯示[2]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石療效顯著。為驗(yàn)證其應(yīng)用效果，本次研究回顧性分析我院2019年1月至2019年12月收治的116例膽結(jié)石患者臨床資料，分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院就診的膽結(jié)石患者116例臨床資料（時(shí)間：2019年1月至2019年12月），所有患者均伴有腹痛、腹脹等臨床癥狀，部分患者伴有發(fā)熱、梗阻性黃疸、寒戰(zhàn)。根據(jù)治療方法不同將其分為兩組，每組58例。對(duì)照組男∶女比例30∶28；年齡30～63歲，平均年齡（43.10±7.57）歲；病程1～7個(gè)月，平均病程（3.51±0.90）個(gè)月；結(jié)石數(shù)量1～6個(gè)，平均（2±1）個(gè)；膽總管直徑0.71～3.12 cm，平均（1.31±0.82）cm。觀察組男∶女比例31∶27；年齡29～64歲，平均年齡（44.86±8.34）歲；病程1～7個(gè)月，平均病程（3.31±0.80）個(gè)月；結(jié)石數(shù)量1～5個(gè)，平均（2±1）個(gè)；膽總管直徑0.61～3.32 cm，平均（1.53±0.92）cm。組間一般資料對(duì)比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：116例患者均符合膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；了解本次研究，同意加入，并簽署了同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能存在嚴(yán)重不全者，不具備手術(shù)適應(yīng)證者，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者，存在膽道手術(shù)治療史者，精神疾病或交流存在障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組選擇開(kāi)腹手術(shù)，患者給予靜吸復(fù)合全身麻醉，右腹膽區(qū)做切口，逐層對(duì)皮膚、皮下組織實(shí)施分離，顯露膽道，對(duì)膽囊實(shí)施常規(guī)切除后，將膽囊總管的前壁切開(kāi)，切口長(zhǎng)度在1 cm左右，借助石鉗將結(jié)石夾出。術(shù)中開(kāi)展膽道造影，借助取石網(wǎng)套取，后以T型管實(shí)施引流。

觀察組選擇聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡，借助超聲、CT等定位結(jié)石的位置，后開(kāi)展氣管插管全身麻醉，操作時(shí)行四孔穿刺法，創(chuàng)建CO2人工氣腹壓，壓力維持在13 mm Hg左右。確定穿刺具體位置，選取術(shù)中所需的操作孔、觀察孔，穿刺點(diǎn)分別選擇在右腋前線0.5 cm處、臍孔1 cm處、肋緣下右鎖骨中線0.5 cm處、劍突下1 cm處。對(duì)膽囊三角區(qū)實(shí)施解剖，分離膽囊管及動(dòng)脈，將腹腔、膽道鏡置入，取可吸收夾1枚，放置在膽囊管距離膽管0.5 cm處，取肽夾1枚，放置在膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)處，實(shí)施離斷操作。膽總管內(nèi)若有較明顯、較大的結(jié)石存在，可借助取石鉗取出，膽道鏡下降需通過(guò)劍突處，通過(guò)主操作孔，借助取石網(wǎng)將較小結(jié)石清除，后將10號(hào)導(dǎo)尿管、沖洗泵置入，對(duì)膽道實(shí)施沖洗。借助膽道鏡對(duì)膽總管實(shí)施檢查，查看有無(wú)狹窄、膽道畸形、遺漏結(jié)石等。觀察是否存在炎性滲出物、管道通暢與否、有無(wú)狹窄，將T型管合理放置在膽總管的下段，在腹腔鏡下將膽管壁縫合，將T型管引出，取0.9%生理鹽水注入，固定T型管，查看其周?chē)袩o(wú)滲出現(xiàn)象存在。術(shù)后給予患者常規(guī)監(jiān)護(hù)，并根據(jù)實(shí)際病情，給予適量止血、鎮(zhèn)痛治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組總有效率。經(jīng)治療后，臨床各項(xiàng)體征消失，血象、生命體征均回歸正常，結(jié)果顯示全部轉(zhuǎn)陰，即為治愈；經(jīng)治療后，臨床各項(xiàng)體征減少程度≥50%，血象、生命體征有效恢復(fù)，結(jié)果顯示部分轉(zhuǎn)陰，即為有效；經(jīng)治療后，臨床體征、血象、生命體征、檢查結(jié)果改善均不明顯，即為無(wú)效?？傆行蕿橛行屎椭斡士偤汀＂谟^察圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，包括肛門(mén)排氣、住院的時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)等。③對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生概率，如腸胃不適、膽道損傷、膽道動(dòng)力障礙等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究計(jì)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，圍手術(shù)期指標(biāo)采用（）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，治療總有效率和并發(fā)癥發(fā)生率采用[n（%）]表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為98.28%（57/58），其中有效3例，治愈54例，無(wú)效1例；對(duì)照組的治療總有效率為84.48%（49/58），其中有效14例，治愈35例，無(wú)效9例。兩組患者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.595，P＜0.05）。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組各圍手術(shù)期指標(biāo)低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生膽管損傷1例，膽道動(dòng)力障礙1例；對(duì)照組發(fā)生腸胃不適3例，膽管損傷2例，膽道動(dòng)力障礙5例。組間比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[3.45%（2/58）]低于對(duì)照組的[17.24%（10/58）]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.895，P＜0.05）。

3 討 論

膽囊在人體中具有重要作用，不僅具備儲(chǔ)存、濃縮膽汁功能，還具備多種復(fù)雜生理功能，如免疫、化學(xué)功能等[3]。此外，膽汁還會(huì)在人體膽囊中持續(xù)存儲(chǔ)、濃縮，伴隨機(jī)體食物攝入，發(fā)揮激素調(diào)節(jié)的作用，影響膽囊排除膽汁。膽汁對(duì)脂肪、食物中營(yíng)養(yǎng)吸收、消化具有重要作用，如其發(fā)生功能障礙，會(huì)影響膽固醇、膽汁酸比例，造成調(diào)節(jié)失衡，引發(fā)膽汁瘀滯，出現(xiàn)結(jié)石[4]。其發(fā)病與多類因素有關(guān)，如肝硬化、餐后零食、不吃早餐、體質(zhì)肥胖、喜靜少動(dòng)等[5]，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、腹痛等。

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于膽結(jié)石主要采用藥物保守治療和手術(shù)治療兩種[6]，對(duì)于結(jié)石癥狀嚴(yán)重或藥物治療效果不佳者多采用手術(shù)治療。既往傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)可充分顯露出膽管，對(duì)手術(shù)操作的開(kāi)展十分有利，但會(huì)給機(jī)體帶來(lái)較大創(chuàng)傷，術(shù)中出血量較大，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，且會(huì)引發(fā)眾多并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)十分不利。據(jù)相關(guān)資料指出[7]，膽結(jié)石以開(kāi)腹手術(shù)治療效果較為良好，但預(yù)后不甚理想。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)膽結(jié)石展開(kāi)治療，簡(jiǎn)化了手術(shù)各項(xiàng)操作，且有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可有效減少機(jī)體創(chuàng)傷，降低術(shù)后出血量，有助于縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示[8]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)膽結(jié)石實(shí)施治療，與開(kāi)腹組相比，療效更為顯著。

腹腔鏡屬纖維光源內(nèi)鏡的一種，開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)時(shí)均需在手術(shù)位置周?chē)?個(gè)小孔作為置入點(diǎn)，置入腹腔鏡后便可清晰獲取腹腔內(nèi)具體情況，對(duì)掌握病因十分有利，進(jìn)而確保手術(shù)操作更為精確。膽道鏡的組件包含了CCD質(zhì)量光學(xué)，其存在較高的成像質(zhì)量[9]，對(duì)手術(shù)、治療的開(kāi)展十分有利，在胰膽管內(nèi)鏡逆行造影術(shù)中，該光學(xué)組件可使治療效果提升，二者聯(lián)合使用，可開(kāi)闊手術(shù)視野，有助于徹底將結(jié)石清除。聯(lián)合治療的技術(shù)要點(diǎn)在于手術(shù)入路的選取、術(shù)中熟練運(yùn)用膽道鏡。選取手術(shù)入路時(shí)，膽囊管直徑若＞0.5 cm，同時(shí)，結(jié)石部位處于膽總管和膽囊管匯合處下方，則需通過(guò)膽囊管完成膽道鏡的置入[10]。此外，將膽總管前壁切開(kāi)后將膽道鏡置入也為臨床常用的手術(shù)入路方式，該位置處于膽總管和膽囊管交界，周?chē)芟鄬?duì)較少，且存在清晰的手術(shù)視野。運(yùn)用膽道鏡時(shí)，盡量將Trocar頭部與膽總管貼緊，對(duì)順利將膽道鏡置入膽總管內(nèi)十分有利，便于全程探查膽總管[11]。

本次研究對(duì)照組選擇開(kāi)腹手術(shù)，觀察組選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。結(jié)果顯示，對(duì)比肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)，觀察組均短于對(duì)照組；觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，且觀察組的總有效率（98.28%）較對(duì)照組（84.48%）高，這些結(jié)果與李炯等[12]研究結(jié)果基本一致，其文中聯(lián)合治療的總有效率達(dá)98.33%，表明聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡對(duì)膽結(jié)石展開(kāi)治療，療效確切，手術(shù)情況得以有效改善。此外，兩組發(fā)生并發(fā)癥的概率對(duì)比，觀察組（3.45%）較對(duì)照組（17.24%）低，李炯等研究中發(fā)生并發(fā)癥的概率與本文基本一致，表明聯(lián)合治療可減少發(fā)生并發(fā)癥的概率。

由此可見(jiàn)，膽結(jié)石治療時(shí)選擇聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡，療效顯著，手術(shù)情況得以有效改善，有助于患者術(shù)后的康復(fù)。