馮天新 王月媛

（遼寧省營口市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 營口 115003）

瘢痕子宮指的是進(jìn)行過剖宮產(chǎn)手術(shù)或者進(jìn)行過子宮肌瘤手術(shù)導(dǎo)致子宮產(chǎn)生瘢痕。社會因素、人為介入分娩、剖宮產(chǎn)的指征在不斷放寬等導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年升高。目前，隨著中國二胎政策的實(shí)施，我院瘢痕子宮再次妊娠患者越來越多。有研究[1-2]表明，此類患者子宮的瘢痕處粘連情況較為復(fù)雜，會延長其進(jìn)行手術(shù)的時間，進(jìn)而增加手術(shù)操作的難度，因此對手術(shù)麻醉方案的選擇提出了更高的要求。通常，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在剖宮產(chǎn)患者中為常規(guī)麻醉方法，但對于進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦而言，使用此種方法對其進(jìn)行麻醉的效果并不理想。與之相比，腰硬聯(lián)合麻醉在一次瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦的麻醉中具有一定優(yōu)勢[3-4]。但在瘢痕子宮再次妊娠患者中，兩種麻醉效果比較尚未確定。因此，本課題擬就不同麻醉方式對再次妊娠的瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)的臨床效果進(jìn)行比較研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2018年8月我院收治的124例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)患者為對象。患者年齡22～36歲，平均（25.60±2.80）歲；體質(zhì)量57～75 kg，平均（65.20±3.20）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：被納入的產(chǎn)婦均無其他嚴(yán)重合并癥；對本研究情況知情同意，并簽署知情同意說明書。最后，同意參與患者共120例。通過計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者均分為對照組和觀察組，每組各60例。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、心率、體質(zhì)量等基本資料比較中無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后，進(jìn)行吸氧并通過右手背靜脈建立靜脈通路，取250 mL羥乙基淀粉（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022757）經(jīng)靜脈快速滴注，并常規(guī)對患者脈搏、心電圖、心率、血氧飽和度及血壓進(jìn)行監(jiān)測。進(jìn)行穿刺時，兩組均采取左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)為L3～4，術(shù)中，如產(chǎn)婦收縮壓低于90 mm Hg，則靜脈給予2 mg多巴胺（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041357）；如心率每分鐘低于60次，則靜脈給予0.5 mg阿托品（河南普瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073819）。兩組分別采用以下麻醉方法：①對照組：取18G硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，向頭端置管4 cm，固定后，幫助患者恢復(fù)平躺姿勢，然后給予3 mL（試驗(yàn)量）2%利多卡因（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20180007），根據(jù)具體情況調(diào)整硬膜外利多卡因劑量，使患者麻醉平面達(dá)到T8～S5。②觀察組：取18G硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，使用25G腰穿針刺破硬脊膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，流出腦脊液 后給予0.5%布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050403）1.8 mL，退出腰穿針后，向頭端置管4 cm，固定后，幫助患者恢復(fù)平躺姿勢，然后給予3 mL（試驗(yàn)量）2%利多卡因，同樣根據(jù)具體情況調(diào)整硬膜外利多卡因劑量，使患者麻醉平面達(dá)到T8～S5。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察方法 同時記錄兩組手術(shù)時間，對新生兒進(jìn)行Apgar 1 min和5 min的評分，并對此時臍動脈血?dú)鈖H值進(jìn)行測量。

1.3.2 VAS評分 記錄兩組患者入室（T0）、手術(shù)開始（T1）、胎兒剖出（T2）、子宮放入（T3）及術(shù)畢（T4）5個時間點(diǎn)的VAS評分。

1.3.3 記錄麻醉效果及麻醉不良反應(yīng)的情況 麻醉效果分級標(biāo)準(zhǔn)如下。①Ⅰ級：麻醉完全失敗，需要改變麻醉方法。②Ⅱ級：麻醉效果不佳，需要輔助性麻醉鎮(zhèn)痛用于術(shù)中鎮(zhèn)痛。③Ⅲ級：患者在手術(shù)操作的過程中非常安靜，不需要使用其他輔助藥物麻醉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中采用χ2及t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 連續(xù)硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組的新生兒Apgar評分及pH值比較 硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組新生兒的Apgar 1 min評分及pH值之間差異顯著（P＜0.05）；而兩組間Apgar 5 min評分無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組的新生兒VAS評分比較 硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組的新生兒T1、T2、T3評分差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間T0、T4評分無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉效果比較 硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉效果比較結(jié)果顯示，兩組Ⅰ級麻醉效果差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組Ⅱ級和Ⅲ級麻醉效果差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉不良反應(yīng)比較 腰硬聯(lián)合麻醉組術(shù)中寒顫和低血壓發(fā)生例數(shù)明顯少于連續(xù)硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中惡心嘔吐和心動過緩比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 新生兒Apgar評分及pH值比較（）

表1 新生兒Apgar評分及pH值比較（）

表2 兩組新生兒的VAS評分比較（）

表2 兩組新生兒的VAS評分比較（）

表3 硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉效果比較 [n（%）]

表4 硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討 論

自20世紀(jì)90年代以來，剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬，我國的剖宮率也在逐漸上升。經(jīng)調(diào)查顯示，為產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)的最為主要的一個原因是產(chǎn)婦主動要求。目前，由于二胎政策的開放和剖宮產(chǎn)率的增加，新生兒呼吸并發(fā)癥的發(fā)生率也隨著妊娠瘢痕子宮產(chǎn)婦的增加而增加，臨床要求在盡可能降低剖宮產(chǎn)率的同時，保證母嬰安全，減少再次剖宮產(chǎn)給母嬰造成的不良影響[5-12]。臨床上對進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦通常實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，但瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦由于存在椎管內(nèi)麻醉史，故在其硬膜外的間隙處極易出現(xiàn)粘連的情況，這會在一定程度上影響麻醉藥物的擴(kuò)散，進(jìn)而影響其麻醉效果。與此相比，對此類產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜聯(lián)合麻醉能夠避免此類問題。此種麻醉方式操作簡單，麻醉用藥量極少，且起效速度快。本研究通過對腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉對產(chǎn)婦及胎兒雙方的研究，探討麻醉方式的安全性和有效性[13-17]。結(jié)果表明，在再次妊娠的瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)中，腰硬聯(lián)合麻醉的效果更加佳，而且不良反應(yīng)也少。

有研究證實(shí)，新生兒的狀況與胎兒的剖出時間長短有關(guān)，這是因?yàn)樵谄蕦m產(chǎn)時會對子宮胎盤和臍帶循環(huán)有不利影響，即新生兒在出生時容易出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥，而且Apgar評分會降低[18-20]。本研究結(jié)果也表明，兩組新生兒的VAS T1、T2、T3評分有統(tǒng)計學(xué)差異。與此同時，由于椎管內(nèi)麻醉史的存在，瘢痕子宮妊娠硬膜外粘連容易發(fā)生，硬膜外粘連一定程度上會影響再次硬膜外麻醉的效果。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉起效緩慢、容易出現(xiàn)不完整陣痛、腹部肌肉松弛的效果不佳，需要高劑量的局部麻醉藥物來維持麻醉效果[21-22]。而腰硬聯(lián)合麻醉屬于急診剖宮產(chǎn)常用的一種麻醉方法，腰麻具有起效快、小劑量和效果好全的特點(diǎn)，還可通過硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充效果不足的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，也適用于二次剖宮產(chǎn)麻醉[23-25]，還可減少傳統(tǒng)的硬膜外麻醉的不良反應(yīng)，有快速、良好的肌肉放松和鎮(zhèn)痛作用，有助于維持孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定[26-28]。本研究比較了不同麻醉方式對再次妊娠的瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)的臨床效果，結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒1 min Apgar評分有差異（P＜0.05）、5 min Apgar評分無差異（P＞0.05）；硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組的新生兒T1、T2、T3評分差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間T0、T4評分無顯著差異，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。硬膜外麻醉組與腰硬聯(lián)合麻醉組Ⅰ級麻醉效果差異不明顯，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組Ⅱ級和Ⅲ級麻醉效果差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腰硬聯(lián)合麻醉組術(shù)中寒顫和低血壓發(fā)生例數(shù)明顯少于連續(xù)硬膜外麻醉組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中惡心嘔吐和心動過緩比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉作用優(yōu)于硬膜外麻醉。

綜上所述，與硬膜外麻醉方式比較，腰硬聯(lián)合麻醉更適合用于再次妊娠的瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)麻醉。