王銀平，李艷嬌，張 杰，張永凱

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130021）

靜脈滴注是一種吸收迅速、生物利用度高的給藥途徑。影響其臨床療效的因素很多，如藥物的理化性質(zhì)、溶劑選擇、給藥劑量、滴注速率等。滴速越快，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，臨床輸液時(shí)調(diào)整合理的滴速，可提高臨床療效，減少或避免不良反應(yīng)［1-2］。本研究中調(diào)查了某院靜脈滴注藥品說(shuō)明書中滴速限制項(xiàng)的標(biāo)注情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集該院所有注射劑說(shuō)明書，篩選出可用于靜脈滴注的藥品說(shuō)明書共609 份，自行設(shè)計(jì)表格，對(duì)藥物成分分類、藥物作用部位、滴速限制項(xiàng)的描述方式及滴速要求等項(xiàng)目進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1 至表4。609份藥品說(shuō)明書中，滴速限制項(xiàng) 標(biāo) 注 率 中 藥 類 為56.10% （23/41），西 藥 類 為42.43%（241/568）。

3 討論

3.1 分析

609 份靜脈滴注藥品絕大多數(shù)為西藥，其中藥品說(shuō)明書中滴速限制項(xiàng)下有標(biāo)注內(nèi)容的不足50%，臨床執(zhí)行滴速設(shè)定的主要是護(hù)理人員，但由于學(xué)歷及護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備等不同，設(shè)定的滴速也不同，給患者的輸液安全帶來(lái)了隱患。為了確保用藥安全，藥品生產(chǎn)廠商應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)藥品監(jiān)督管理部門的管理規(guī)范做好藥品說(shuō)明書的制訂和修訂工作［3-4］，對(duì)所有注射劑都應(yīng)有滴速要求標(biāo)注，且標(biāo)注內(nèi)容要具體化、規(guī)范化。

表1 不同系統(tǒng)藥品說(shuō)明書滴速限制項(xiàng)標(biāo)注情況（ n=609）

表2 藥品說(shuō)明書滴速限制項(xiàng)描述方式（n=264）

表3 需要減慢滴速的注射劑特點(diǎn)及代表藥物

表4 需要加快滴速的注射劑種類及代表藥物

不同系統(tǒng)藥品說(shuō)明書中滴速的標(biāo)注情況也不同，其中消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、抗感染類、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)藥物的標(biāo)注率居前5 位。特別需注意的是以下幾種代表性藥物的標(biāo)注情況：抗感染類藥物（如萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等）會(huì)由于滴速快而發(fā)生不良反應(yīng)，故要求滴注時(shí)間必須在1 h 以上；抗腫瘤藥物刺激性大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，需降低滴速；吡拉西坦氯化鈉注射液作用于神經(jīng)系統(tǒng)，用于降低顱內(nèi)壓時(shí)需快速滴注；丁二磺酸腺苷蛋氨酸要求非常緩慢滴注，否則可能發(fā)生靜脈炎；肝性腦病患者在使用電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)藥時(shí)，建議治療最初階段可加快滴速，起效后再降低滴速；血液病患者病情嚴(yán)重、體質(zhì)差、易發(fā)生不良反應(yīng)，故開(kāi)始時(shí)應(yīng)緩慢滴注，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸液全過(guò)程。

滴速限制項(xiàng)標(biāo)注內(nèi)容的描述方式有5 種，準(zhǔn)確性和完善度各有不同。1）限制滴注時(shí)間：如依達(dá)拉奉注射液滴速限制項(xiàng)的要求是30 min 內(nèi)滴完，但并未標(biāo)注液體量的要求，以常用滴系數(shù)（每1 mL 20 滴）算，100 mL 和200 mL 液體的滴速分別為每分鐘67 滴和133 滴，差異很大，描述不準(zhǔn)確。2）依濃度而定滴速，如注射用阿奇霉素的滴速限制項(xiàng)下規(guī)定，藥液質(zhì)量濃度為1 mg/mL 時(shí)滴注時(shí)間應(yīng)為3 h，質(zhì)量濃度為2 mg/mL 時(shí)滴注時(shí)間應(yīng)為1 h。這種描述方式全面、具體，具有實(shí)際的指導(dǎo)意義。3）滴速以每分鐘多少滴計(jì)，腎康注射液滴速限制項(xiàng)的要求是每分鐘20～30 滴。由于滴管孔徑大小不確定，所以輸液器的滴系數(shù)是不確定的，即1 mL 液體實(shí)際有多少滴不確定［5］，因此這種描述方式最好建立在規(guī)定輸液器滴系數(shù)的基礎(chǔ)上。4）滴速以每分鐘多少毫升計(jì)，如小牛血清去蛋白注射液的滴速要求為2 mL/min，但并未對(duì)藥物質(zhì)量濃度進(jìn)行要求，可能會(huì)導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)輸入患者體內(nèi)的主藥含量存在差異。因此，在藥物質(zhì)量濃度不確定的情況下，該描述方式不夠準(zhǔn)確。5）簡(jiǎn)單文字限制，如腦苷肌肽注射液只標(biāo)注了緩慢滴注，說(shuō)法不具體。這就要求醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的年齡、疾病、藥物性質(zhì)等［6］多方面綜合考慮，調(diào)整好具體的滴速。

藥物滴速過(guò)快會(huì)增加不良反應(yīng)。需要減慢滴速的藥物主要有［7］：1）治療窗窄的藥物。治療安全范圍較小，藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大，治療濃度與其毒性濃度非常接近，是臨床藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象［8］。而該類藥物滴速過(guò)快會(huì)使血藥濃度超過(guò)治療范圍，引起毒性反應(yīng)。2）易引起靜脈炎的藥物（如紅霉素、諾氟沙星、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B 等）。大多數(shù)抗菌藥物靜脈滴注時(shí)，由于對(duì)血管刺激性強(qiáng)，滴注濃度過(guò)高或滴速過(guò)快時(shí)?？蓪?dǎo)致靜脈炎［9］，表現(xiàn)為注射部位不同程度的疼痛和靜脈變硬。3）損害腎功能的藥物。是指主要通過(guò)腎臟排泄的藥物，若靜脈輸注過(guò)快，單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎臟排泄的藥物濃度過(guò)高，可致藥物性腎損害。4）有心臟毒性的藥物（如林可霉素、咪康唑、兩性霉素B 等）。滴速過(guò)快可發(fā)生心律不齊，嚴(yán)重者可引起心搏、呼吸停止。5）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的藥物。氯化鉀靜脈滴注易引起刺激性疼痛，靜脈過(guò)量使用或給藥速率過(guò)快可引起高鉀血癥；鈉鹽輸注過(guò)多、過(guò)快，可致水鈉潴留，引起水腫、血壓升高、心率加快、胸悶、呼吸困難，甚至出現(xiàn)急性左心衰竭；鈣劑靜脈注射過(guò)快可產(chǎn)生心律失常，甚至導(dǎo)致心室顫動(dòng)或心搏驟停于收縮期。6）氨基酸、脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)藥物。氨基酸類藥物因其滲透壓常大大超過(guò)人體正常滲透壓，若滴速過(guò)快，高滲作用可造成細(xì)胞脫水，增加細(xì)胞外液容量，使血容量急劇增加，繼而增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等現(xiàn)象［10］，老年心肺功能差的患者，特別是腎病患者更應(yīng)控制滴速；脂肪乳長(zhǎng)時(shí)間輸注過(guò)快則會(huì)引起循環(huán)超負(fù)荷綜合征。

輸液過(guò)慢會(huì)導(dǎo)致血藥濃度低于有效治療濃度，達(dá)不到治療和急救效果，穩(wěn)定性差的藥物甚至可能因此失去藥效。應(yīng)適當(dāng)加快滴注的藥物主要有：1）脫水藥。如用250 mL 20%甘露醇注射液降低顱內(nèi)壓時(shí)一般要求在15～30 min 內(nèi)滴完，使血漿形成高滲狀態(tài)，否則無(wú)效。2）青霉素類或β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物。多數(shù)安全性好、不良反應(yīng)小，為提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌的優(yōu)勢(shì)，可采取高濃度快速輸入，同時(shí)還可減少藥物的降解。3）補(bǔ)充血容量藥。當(dāng)機(jī)體血容量迅速降低，出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，應(yīng)迅速補(bǔ)充有效血容量，短期內(nèi)快速輸入0.9%氯化鈉注射液、右旋糖酐、全血或血漿、白蛋白以維持有效回心血量。4）阿托品。治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，為迅速發(fā)揮治療作用，盡快達(dá)到阿托品化，提高搶救效果，需提高滴速和濃度（伴有心腦血管疾病的患者例外）［11］。5）抗心律失常藥、抗腫瘤藥、肝素、血管活性藥和催產(chǎn)素等。藥物滴速太慢時(shí)，患者不能獲得有效的藥物濃度或液體量，還易導(dǎo)致輸液針管被血凝塊堵塞。

此外，使用多巴胺、間羥胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、普萘洛爾、硝普鈉等藥時(shí)應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等，根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平［12］。

3.2 建議

要實(shí)現(xiàn)靜脈輸液滴速限制的有效管理，需多方共同努力［13］。在批準(zhǔn)藥品上市前，藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)強(qiáng)制要求藥品生產(chǎn)廠家完善藥品說(shuō)明書滴速限制項(xiàng)的信息，加強(qiáng)標(biāo)注內(nèi)容的規(guī)范性和完整性，為醫(yī)護(hù)人員提供有力依據(jù)［14］；藥師應(yīng)加強(qiáng)說(shuō)明書學(xué)習(xí)管理，把精確的滴速要求應(yīng)用于醫(yī)院信息系統(tǒng)中，做到一目了然；護(hù)士在為患者輸液過(guò)程中，需設(shè)置成正確的滴速，并告知患者自行調(diào)換滴速的不良后果，隨時(shí)巡邏檢查［15］；患者自身也要提高治療依從性，不擅自改動(dòng)輸液的滴速。