葛夫蓮，徐 文

（1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是廣大居民的健康“守門人”［1］，其服務(wù)能力關(guān)系到人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度和獲得感。近年來(lái)山東省陸續(xù)發(fā)布《山東省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2016-2020）》《山東省加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的若干措施》《山東省基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)方案（2019-2021 年）》，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。資源配置得當(dāng)是服務(wù)水平得以提升的重要前提，因此資源配置效率顯得尤為重要。本研究中嘗試對(duì)山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，以提升資源利用率和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，更好地保障人民健康。

1 資料來(lái)源

資料來(lái)自2009 年至2014 年《山東衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2015 年至2017 年《山東衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和2018 年《山東衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2 方法與結(jié)果

2.1 模型建立

運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）方法中的BCC 模型測(cè)算效率，對(duì)綜合效率的內(nèi)外部影響因素進(jìn)行Tobit 回歸分析。Tobit 回歸模型為Yit=β Xit+μi［2］。式中，Yit（因變量）為BCC 模型測(cè)算所得的2009 年至2017 年山東省17 個(gè)地市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置綜合效率值（其中i 表示各個(gè)地市，t 表示年份，下同）；Xit為不可控變量（自變量），是指對(duì)綜合效率造成影響的各種內(nèi)外部因素；β 為回歸系數(shù)，在具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，其值為正，表明該影響因素指標(biāo)對(duì)綜合效率具有正向影響，反之，則有負(fù)向影響；μi為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

2.2 相關(guān)指標(biāo)的選取與說(shuō)明

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率的影響因素是多方面的，既包括人員結(jié)構(gòu)、工作效率、醫(yī)師工作量及衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格等內(nèi)部因素，也包括人口、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政策等外部因素，詳見表1。上述因素直接或間接地影響人民群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求，進(jìn)而影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置與利用效率［3-4］。

2.3 基于DEA-BCC 模型的效率分析

通過(guò)Deap 2.1 軟件包錄入診療人次、入院人數(shù)2 個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)和床位數(shù)、機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)3 個(gè)投入指標(biāo)，運(yùn)用BCC 模型測(cè)算效率，結(jié)果見表2。BCC 結(jié)果同時(shí)顯示綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率和規(guī)模報(bào)酬情況，且綜合效率為純技術(shù)效率和規(guī)模效率的乘積，本研究中僅對(duì)綜合效率作重點(diǎn)分析。

表1 山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率的影響因素

由表2 可知，從縱向時(shí)間序列角度來(lái)看，2009 年至2017 年，山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合效率均值各年份都處于DEA 非有效狀態(tài)，最低為2012 年的0.814，最高為2010 年的0.883。這表明山東省2009 年至2017年每年50%以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置率較低，未能充分讓現(xiàn)有衛(wèi)生資源得到最大化的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。從地區(qū)角度橫向來(lái)看，根據(jù)其綜合效率值可將全省17個(gè)城市分為3 類：第1 類是連續(xù)9 年效率均處于DEA有效狀態(tài)，僅有臨沂市和菏澤市，占比11.76%；第2 類為效率值在個(gè)別年份處于DEA 有效狀態(tài)，該類城市有5 個(gè)，占比為29.41%；第3 類為連續(xù)9 年效率均處于DEA 非有效狀態(tài)，有10 個(gè)，占比為58.82%。

2.4 基于Tobit 模型影響因素分析

使用Stata 14.0 軟件對(duì)2009 年至2017 年山東省17 個(gè)地市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率及其13 個(gè)影響因素的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和Tobit 回歸分析，結(jié)果見表3 和表4。

由表3 可知，2009 年至2017 年，各地市的衛(wèi)技人員占比及病床使用率均較低；居民可支配收入和一般公共預(yù)算支出中的醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出的差異最明顯，側(cè)面說(shuō)明各地市具體情況差距較大，上述情況均可對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率產(chǎn)生一定影響。

表2 2009 年至2017 年山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率

表3 變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

由表4 可知，衛(wèi)技人員占比、病床使用率、出院者平均住院日、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日、人口密度這6 個(gè)因素對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率有極顯著影響（P＜0.01）；門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用和一般公共預(yù)算支出中的醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出這3 個(gè)因素對(duì)效率有顯著影響（P＜0.05）。

3 討論

機(jī)構(gòu)工作人員構(gòu)成中，衛(wèi)技人員占比對(duì)綜合效率的影響顯著（ P=0）且影響系數(shù)為正，說(shuō)明提高衛(wèi)技人員占比可提高衛(wèi)生資源配置效率［5］。表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要合理分配和調(diào)整衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高衛(wèi)技人員占比，以提升資源配置效率。

病床使用率和出院者平均住院日對(duì)于資源配置效率有重要意義（ P=0，0.001），對(duì)效率影響顯著。病床使用率的影響系數(shù)為正，說(shuō)明提高病床使用率可提升效率；而出院者平均住院日的影響系數(shù)為負(fù)，說(shuō)明縮短平均住院日可提升效率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)展過(guò)程中不僅要重視醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也要注意提高工作效率。

表4 綜合效率影響因素的Tobit 回歸結(jié)果

醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次和住院床日對(duì)效率具有顯著影響（ P=0）。前者影響系數(shù)為正，后者影響系數(shù)為負(fù)，說(shuō)明增加醫(yī)師每天診療量及縮短出院者平均住院日可提升效率。

Tobit 回歸結(jié)果證實(shí)，門診和住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用均對(duì)效率有顯著負(fù)向影響，即過(guò)高的門診費(fèi)和住院費(fèi)會(huì)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理水平，努力做到讓居民花最少的費(fèi)用享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

人口密度對(duì)效率影響系數(shù)為負(fù)（ P=0），說(shuō)明人口密度越大的地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率反而會(huì)降低，這可能是因?yàn)槿丝诿芏仍酱蟮牡胤皆揭捉ㄔO(shè)大醫(yī)院，患者會(huì)扎堆去大醫(yī)院看病，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診量受到影響。再者，人口密度較大的地區(qū)也很有可能造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過(guò)多［6］，形成供過(guò)于求的局面，使部分衛(wèi)生資源處于閑置狀態(tài)，也會(huì)降低資源配置效率。因此各地區(qū)要根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

城鎮(zhèn)化率、人均地區(qū)生產(chǎn)總值、居民可支配收入和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)對(duì)綜合效率無(wú)顯著影響（P＞0.05）。首先，城鎮(zhèn)化水平越高，越有利于集中優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源［7］，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)于大醫(yī)院而言，集中優(yōu)勢(shì)資源的能力較弱。其次，人均地區(qū)生產(chǎn)總值是地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的象征，它能一定程度上影響各地區(qū)衛(wèi)生資源總量，但對(duì)衛(wèi)生資源的配置與利用關(guān)系不大。再次，較高的居民人均可支配收入會(huì)提高居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買能力，進(jìn)而增加衛(wèi)生服務(wù)需求量，生活質(zhì)量提高，身體更健康，疾病發(fā)生率會(huì)有所降低。最后，就需方角度而言，醫(yī)療保險(xiǎn)的介入改變了患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的敏感程度，也有可能是因?yàn)楹芏嗷鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，患者無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷的優(yōu)惠政策。

一般公共預(yù)算支出（醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育）對(duì)綜合效率具有較顯著的正向影響（P＜0.05），這表明從一定程度上來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受到的財(cái)政支持力度越大，則其發(fā)展空間就越大，資源配置效率也會(huì)相應(yīng)提高。

綜上所述，綜合效率受到多種因素的共同影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素是影響資源配置效率的主要方面，要重視機(jī)構(gòu)自身的內(nèi)涵建設(shè)，完善人才引進(jìn)機(jī)制和保障機(jī)制，提高衛(wèi)生人員素質(zhì)和能力，建立以提高資源配置效率、使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出最大化為目標(biāo)的績(jī)效考核制度［8］。要以互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)平臺(tái)等為載體，加強(qiáng)科技創(chuàng)新，提升服務(wù)水平，真正實(shí)現(xiàn)讓廣大人民群眾“小病能看，大病敢看”，提升人民群眾的滿意度和獲得感。