陳永華 葉麗嫻 王潔茹

廣東省陽(yáng)江市婦幼保健院麻醉科，廣東陽(yáng)江 529500

剖宮產(chǎn)后形成的瘢痕子宮如再妊娠，則再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉、術(shù)中操作以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度均有上升[1]，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也上升[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不良，產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，減少泌乳素分泌，會(huì)令乳汁分泌顯著減少[3]，會(huì)減少產(chǎn)婦活動(dòng)意愿，增加產(chǎn)后血栓的發(fā)生率，影響其術(shù)后康復(fù)等[4]。布托啡諾屬于高強(qiáng)度、高選

擇性的一類阿片類受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但會(huì)造成嗜睡、眩暈等不良反應(yīng)[5]。本研究旨在通過(guò)觀察布托啡諾不同劑量下的靜脈鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況，以探討其在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中較為安全、合理的劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1?12月在我院產(chǎn)科診斷為瘢痕子宮、擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的480例孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦自愿行術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（patient con trolled analgesia，PCA）泵；②單胎，足月產(chǎn)（37?41周）；③產(chǎn)婦年齡20?40歲；④體重50?85 kg；⑤ASA 分級(jí)Ⅰ?Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜早破；②嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥（如糖尿病、先兆子癇、胎盤早剝等）；③嚴(yán)重胎兒畸形，以及預(yù)計(jì)胎兒體重過(guò)低、過(guò)高（≤2000 g 或≥4000 g）；④禁忌椎管內(nèi)阻滯麻醉；⑤有阿片類藥物過(guò)敏史、濫用史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有產(chǎn)婦分為A、B、C 三組，每組各160例。A組中，平均年齡（31.3±3.3）歲；平均身高（163.5±4.7）cm；平均體重（75.9±8.3）kg；平均孕齡（38.4±0.5）周。B組中，平均年齡（32.2±3.6）歲；平均身高（160.9±4.6）cm；平均體重（76.2±8.2）kg；平均孕齡（38.3±0.5）周。C組中，平均年齡（32.5±3.4）歲；平均身高（161.6±4.8）cm；平均體重（75.7±8.0）kg；平均孕齡（38.2±0.5）周。三組的年齡、身高、體重、孕齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，產(chǎn)婦及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

三組產(chǎn)婦均未在術(shù)前用藥，入手術(shù)室后常規(guī)給予吸氧，開放左上肢靜脈通路，行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度以及心電圖等。術(shù)前行腰-硬聯(lián)合麻醉，腰椎麻醉給予0.5%羅哌卡因（阿斯利康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181119）12.5 mg，硬膜外置管通暢，麻醉平面為T8，如遇手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等情況需追加麻醉藥物，可于硬膜外追加2%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181003）5 ml。A組鎮(zhèn)痛藥物為布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181015）150 μg/kg，聯(lián)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181204）1 μg/kg、托烷司瓊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190103）10 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，術(shù)畢連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛背景輸液量2 ml/h，自控給藥量2 ml，間斷時(shí)間15 min。B組在A組的基礎(chǔ)上，將布托啡諾濃度降低至100 μg/kg，其他藥物及給藥方法同A組。C組為布托啡諾200 μg/kg 聯(lián)合托烷司瓊10 mg，其給藥方法同A組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄產(chǎn)婦術(shù)后4、8、12、24、48 h的疼痛情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。應(yīng)用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）在術(shù)后4、8、12、24、48 h 對(duì)產(chǎn)婦疼痛進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為0?10 分，0 分代表無(wú)痛，<4 分代表輕度，4?7 分代表中度，>7?9 分代表重度，10 分代表劇痛。不良反應(yīng)主要包括皮膚瘙癢、消化道反應(yīng)（如惡心等）、眩暈、嗜睡、呼吸抑制及神經(jīng)精神障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

A組術(shù)后4、8、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組與C組術(shù)后48 h 以內(nèi)的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 三組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表1 三組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05

組別例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24h 術(shù)后48 h A組B組C組160 160 160 F值P值0.12±0.03 2.97±0.80a 2.62±0.76a 135.402<0.05 1.45±0.72 3.19±0.75a 3.36±1.01a 156.302<0.05 2.86±1.08 6.17±1.02a 5.95±1.06a 204.295<0.05 2.95±1.12 6.36±0.74a 5.73±1.12a 224.821<0.05 4.49±0.79 7.31±1.21a 7.64±1.02a 199.320<0.05

2.2 三組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

A組發(fā)生惡心6例，眩暈3例；B組發(fā)生惡心6例，皮膚瘙癢2例；C組發(fā)生惡心7例，皮膚瘙癢4例。三組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 三組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，其術(shù)后疼痛常常在術(shù)后12 h 變得劇烈，產(chǎn)后12?24h 疼痛持續(xù)在較高水平，與瘢痕子宮收縮更為劇烈有關(guān)[6]，鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激，幫助保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛以及平面阻滯鎮(zhèn)痛等[8]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛有鎮(zhèn)痛效果好，作用穩(wěn)定[9]等特點(diǎn)，但存在導(dǎo)管移位或堵塞、拔管操作要求高[10]、患者運(yùn)動(dòng)受限[11]等缺點(diǎn)；腹橫肌平面阻滯能應(yīng)對(duì)椎管內(nèi)麻醉減退后發(fā)生的爆發(fā)性疼痛[12]，但只能處理好軀體痛，對(duì)內(nèi)臟痛效果不佳[13]；靜脈自控鎮(zhèn)痛相比上述兩種方式最常用。

硬膜外嗎啡在術(shù)后短期鎮(zhèn)痛中較為常用，效果理想，然而其引起的皮膚瘙癢、消化道反應(yīng)等限制了部分應(yīng)用。有研究顯示[14]，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛，惡心、嘔吐等發(fā)生率可達(dá)20%?60%，皮膚瘙癢比例達(dá)20%?90%。其中惡心、嘔吐可能同μ 受體興奮，延緩胃腸道排空，提高消化道平滑肌緊張度以及催吐感受器受體興奮相關(guān)。布托啡諾是嗎啡喃衍生物，為阿片類受體激動(dòng)-拮抗藥物，以激動(dòng)κ 受體為主，在μ受體方面有激動(dòng)、拮抗的雙重效果?；颊呶磾z入阿片μ 受體激動(dòng)藥時(shí)，布托啡諾可發(fā)揮劑量依賴的，有封頂?shù)摩?受體鎮(zhèn)痛藥理作用；患者體內(nèi)存在阿片μ受體激動(dòng)藥時(shí)，布托啡諾可拮抗μ 受體，從而減輕了呼吸抑制、皮膚瘙癢、消化道癥狀等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，三組不良反應(yīng)總發(fā)生率均在5%?7%，托烷司瓊的應(yīng)用也可能降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中，A組24h 內(nèi)VAS評(píng)分均低于4 分，明顯低于B、C 兩組（P<0.05）。在術(shù)后48 h，三組VAS評(píng)分均有所增加，但A組的VAS評(píng)分仍低于其余兩組（P<0.05），提示A組鎮(zhèn)痛效果明顯強(qiáng)于B、C 兩組。A、B 兩組相比，提示隨著布托啡諾劑量的增加，產(chǎn)婦的VAS評(píng)分有明顯的下降。本研究C組應(yīng)用布托啡諾劑量高于A組，但鎮(zhèn)痛效果不如A組，分析布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼可以發(fā)揮更為迅速、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛作用，這也與相關(guān)研究結(jié)果一致[15-16]。三組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示本研究所用布托啡諾劑量較為安全。

綜上所述，布托啡諾劑量150 μg/kg 用于妊娠合并子宮瘢痕剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，值得推廣應(yīng)用。