楊娟子 劉琦赟 李 霞

江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院兒?？?，江西萍鄉(xiāng) 337000

大約80%的腦癱患兒患有不同程度的語(yǔ)言障礙，主要是由于大腦損傷所致，致使其言語(yǔ)輸入和輸出系統(tǒng)均有不同程度的障礙[1]。腦癱患兒語(yǔ)言障礙的常見(jiàn)類型包括兩種，即運(yùn)動(dòng)障礙性構(gòu)音障礙和語(yǔ)言發(fā)育遲緩。其中語(yǔ)言發(fā)育遲緩是指，兒童發(fā)育過(guò)程中的語(yǔ)言發(fā)育未能達(dá)到與其年齡相對(duì)應(yīng)的水平。語(yǔ)言發(fā)育遲緩主要表現(xiàn)為語(yǔ)言理解和語(yǔ)言表達(dá)能力低下兩個(gè)方面，具體表現(xiàn)為：始語(yǔ)遲、詞匯增加遲、抽象詞及功能詞獲得遲、組句使用時(shí)期遲、使用詞句范圍受限以及讀寫能力不同程度障礙等[2]。臨床常用語(yǔ)言干預(yù)訓(xùn)練改善患兒的語(yǔ)言能力和認(rèn)知功能，但其臨床效果有限[3]。研究表明[4]，嬰幼兒時(shí)期是智力發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，大腦在結(jié)構(gòu)和功能上都有很強(qiáng)的適應(yīng)和重組能力，極易受到外界因素的影響。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激屬于神經(jīng)電生理技術(shù)，近年來(lái)，其在大腦皮質(zhì)功能區(qū)域重建中的作用逐漸受到臨床的重視。本次研究對(duì)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語(yǔ)言干預(yù)治療腦癱患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩的臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月?2019年1月我院小兒腦病科收治的64例腦癱伴語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組和研究組，每組各32例。參照組中，男25例，女7例；年齡1?10歲，平均（4.6±1.5）歲；病證類型：痙攣型15例，手足徐動(dòng)型11例，弛緩型4例，其他類型2例；致病原因：新生兒缺氧性腦損傷19例，早產(chǎn)4例，新生兒病理性黃疸4例，腦出血3例，其他2例。研究組中，男24例，女8例；年齡1?10歲，平均（4.8±1.7）歲；病證類型：痙攣型腦癱患兒14例，手足徐動(dòng)型10例，弛緩型5例，其他類型3例；致病原因：新生兒缺氧性腦損傷18例，早產(chǎn)5例，新生兒病理性黃疸5例，腦出血2例，其他2例。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合2004年全國(guó)小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患兒經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心（China Rebai litation Research Centure，CRRC）的語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查表（sign-significate relations，S-S）[6]檢查存在語(yǔ)言發(fā)育遲緩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①構(gòu)音障礙患兒；②聽(tīng)力障礙患兒。

1.2 方法

參照組患兒以其語(yǔ)言發(fā)育的階段為基礎(chǔ)制定具體的訓(xùn)練計(jì)劃和課程行系統(tǒng)的語(yǔ)言訓(xùn)練干預(yù)，訓(xùn)練中遵循橫向擴(kuò)展、縱向提高的原則。具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：①未學(xué)會(huì)語(yǔ)言符號(hào)兒童的訓(xùn)練。注視及追視訓(xùn)練，對(duì)事物的持續(xù)記憶訓(xùn)練和事物的操作；②手勢(shì)符號(hào)訓(xùn)練：狀況依存手勢(shì)符號(hào)的訓(xùn)練，表示事物的手勢(shì)符號(hào)訓(xùn)練和利用手勢(shì)符合進(jìn)行動(dòng)詞及短句訓(xùn)練；③擴(kuò)大詞匯量訓(xùn)練；④詞句訓(xùn)練；⑤語(yǔ)法訓(xùn)練：包括可逆句和被動(dòng)句；⑥表達(dá)訓(xùn)練：手勢(shì)符號(hào)和口語(yǔ)的表達(dá)；⑦文字訓(xùn)練；⑧交流訓(xùn)練。針對(duì)事物名稱可以理解的兒童，在單詞水平內(nèi)擴(kuò)大詞匯量，進(jìn)一步向動(dòng)詞、形容詞擴(kuò)展（橫向擴(kuò)展）；然后再進(jìn)一步將單詞與單詞組合，學(xué)習(xí)運(yùn)用二詞句（縱向提高）。根據(jù)患兒的語(yǔ)言發(fā)育水平和特點(diǎn)，采用文字訓(xùn)練、手勢(shì)符號(hào)、游戲訓(xùn)練、符號(hào)形式與知識(shí)內(nèi)容關(guān)系訓(xùn)練，應(yīng)用卡片、圖片、鑲嵌板及生活用品等進(jìn)行指導(dǎo)。32例患兒均為一對(duì)一訓(xùn)練，1次/d，30 min/次，共治療3個(gè)月。

研究組患兒則在參照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療，使用北京華星康泰科技發(fā)展有限公司的HX-c-2型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀，采用變頻模式。將前額治療體放置于眉間的上方，將兩側(cè)的顳部治療體的位置放置于兩側(cè)耳朵的前上方位置，耳后治療體則放置于兩側(cè)耳朵的下方乳突部位。每次刺激治療20 min，一周治療5次，共治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療1個(gè)療程后，觀察比較兩組腦癱患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩的治療效果和語(yǔ)言康復(fù)情況。比較治療前后患兒的語(yǔ)言理解商和語(yǔ)言表達(dá)商評(píng)分等語(yǔ)言康復(fù)情況。①治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：患兒能講連貫語(yǔ)言，能理解按語(yǔ)法規(guī)律組成的詞句，語(yǔ)言發(fā)育提高2個(gè)階段為顯效；患兒能講3個(gè)字左右的表達(dá)性語(yǔ)言，能理解單詞連接成的詞組，能理解手勢(shì)符號(hào)或事物間存在的相互關(guān)系，語(yǔ)言發(fā)育提高1個(gè)階段為有效；患兒說(shuō)不出話或只能說(shuō)單個(gè)詞，聽(tīng)不懂他人講話，對(duì)特定事物間的相互關(guān)系理解困難，語(yǔ)言發(fā)育無(wú)改善為無(wú)效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②語(yǔ)言康復(fù)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用S-S 評(píng)分評(píng)價(jià)患兒的語(yǔ)言康復(fù)情況，包括語(yǔ)言理解和語(yǔ)言表達(dá)商兩部分，總分100 分，分值越高表示患兒的語(yǔ)言康復(fù)情況越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果的比較

研究組患兒的治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒治療前后S-S 評(píng)分的比較

治療前，兩組患兒的語(yǔ)言理解商和語(yǔ)言表達(dá)商評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒的語(yǔ)言理解商和語(yǔ)言表達(dá)商評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患兒的語(yǔ)言理解商和語(yǔ)言表達(dá)商評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒治療前后S-S 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患兒治療前后S-S 評(píng)分的比較（分，±s）

與參照組比較，#P<0.05；與本組治療前比較，*P<0.05

組別 語(yǔ)言理解商評(píng)分 語(yǔ)言表達(dá)商評(píng)分參照組（n=32）治療前治療后研究組（n=32）治療前治療后44.63±4.59 52.21±4.25*40.70±5.72 50.60±4.41*44.59±4.53 59.04±4.73*#40.81±5.49 61.68±4.95*#

3 討論

腦癱是指由于出生前、出生時(shí)或嬰兒早期的某些原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷綜合癥，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，伴有智力低下，行為、感覺(jué)異常及驚厥發(fā)作等其他異常。其診斷主要依據(jù)病史、體格檢查、腦電圖、腦CT和MRI 等[9]。語(yǔ)言發(fā)育遲緩在腦癱患兒中比較多見(jiàn)，大多與其智力低下和生活環(huán)境有關(guān)。我國(guó)于20世紀(jì)80年代開(kāi)展語(yǔ)言訓(xùn)練，隨診時(shí)代的發(fā)展逐漸演變?yōu)橐粚?duì)一語(yǔ)言訓(xùn)練，主要根據(jù)兒童的語(yǔ)言具體發(fā)育情況實(shí)施針對(duì)性、科學(xué)性的訓(xùn)練[10]。一對(duì)一的訓(xùn)練需要兒童單獨(dú)面對(duì)訓(xùn)練老師，往往引起患兒苦惱、不配合等情緒，所以部分研究進(jìn)行了小組訓(xùn)練模式，能在一定程度上提高患兒的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，從而調(diào)動(dòng)患兒學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，同時(shí)也能改善腦癱患兒社交能力不足的一些問(wèn)題[11]。有研究也提出[12]，語(yǔ)言干預(yù)訓(xùn)練早晚和臨床療效的問(wèn)題，認(rèn)為開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間越早，收到的效果越好；但開(kāi)始訓(xùn)練的年齡界定尚需進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究和大樣本調(diào)查。在腦癱患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩的治療中，有研究采用結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)治療的方法，比如針灸、按摩及口服一些聰腦益智中成藥等，也取得了一定的臨床效果[13]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激也逐漸應(yīng)用于腦癱兒童的后期康復(fù)治療，它能通過(guò)應(yīng)變電流在體內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，刺激腦皮層的神經(jīng)元，引發(fā)局部神經(jīng)元的去極化，調(diào)節(jié)受損神經(jīng)元的興奮性，從而起到一定的治療作用[14]。本次研究中，研究組患兒采用經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語(yǔ)言干預(yù)治療，治療總有效率為90.63%，高于參照組的71.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患兒的語(yǔ)言理解商和語(yǔ)言表達(dá)商評(píng)分均高于治療前，研究組患兒的語(yǔ)言理解商和語(yǔ)言表達(dá)商評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，采用經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語(yǔ)言干預(yù)治療腦癱患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩，能提高臨床治療效果，促進(jìn)患兒語(yǔ)言系統(tǒng)發(fā)育，改善患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩癥狀。分析原因，經(jīng)顱磁刺激治療能改善腦部的血液循環(huán)，提高攜氧能力，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的發(fā)育，減少其神經(jīng)功能損傷，改善語(yǔ)言功能和智力水平，另外它還能刺激額葉皮質(zhì)和顳葉皮質(zhì)，增加突觸的可塑性，改善神經(jīng)遞質(zhì)的功能連接情況，增強(qiáng)大腦各區(qū)域的信息傳遞，從而進(jìn)一步改善患兒的語(yǔ)言發(fā)育遲緩癥狀[15]。

綜上所述，采用經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語(yǔ)言干預(yù)治療腦癱患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩，能提高臨床治療效果，促進(jìn)患兒語(yǔ)言系統(tǒng)發(fā)育，值得臨床推廣應(yīng)用。