王雪林 常嘉泰 蘇文華 何良飛

江西醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院眼科，江西上饒 334000

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是指在無(wú)眼部繼發(fā)性因素的情況下，患者周邊部虹膜機(jī)械性堵塞前房角，進(jìn)一步導(dǎo)致房水外流受阻而引起眼壓增高的一類(lèi)青光眼，是臨床常見(jiàn)的青光眼類(lèi)型[1]。針對(duì)其發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)，目前臨床上治療PACG的原則是以手術(shù)治療為主，在明確診斷后應(yīng)盡早給予手術(shù)治療，而急性發(fā)作期患者則先用藥物開(kāi)放房角，降低眼內(nèi)壓，待炎癥反應(yīng)消退以后再給予手術(shù)[2]。惡性青光眼，又稱(chēng)為睫狀環(huán)阻滯性閉角型青光眼，其定義是指任何原因?qū)е碌姆克蚯芭懦鍪茏?，被迫逆流進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)，并進(jìn)一步導(dǎo)致患者前房變淺甚至消失、眼壓升高[3]。為探尋有效的治療方法，確保手術(shù)效果，本研究旨在探討PACG 小梁切除術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼的危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以降低PACG 小梁切除術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月?2018年12月在我院眼科治療的140例（120例患眼）PACG 患者的臨床資料，根據(jù)是否繼發(fā)惡性青光眼，將其分為觀察組（繼發(fā)惡性青光眼，60例，60只患眼）與對(duì)照組（未繼發(fā)惡性青光眼，80例，60只患眼）。對(duì)照組中，男43例，女37例；年齡55?66歲，平均（58.56±3.43）歲。觀察組中，男36例，女24例；年齡55?69歲，平均（65.65±3.23）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入組患者的臨床資料均完整。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，入組患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《我國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)（2014年）》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合單純性小梁切除術(shù)的治療適應(yīng)證；③患者無(wú)明顯的白內(nèi)障；④A 超結(jié)果顯示晶體厚度<5 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性閉角型青光眼患者；②其他相關(guān)眼病如開(kāi)角型青光眼、外傷等導(dǎo)致的惡性青光眼患者；③合并可以影響小梁切除術(shù)療效的眼部疾病，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、眼外傷等；④有小梁切除術(shù)治療禁忌證的患者，如患眼合并結(jié)膜筋膜有嚴(yán)重瘢痕粘連，導(dǎo)致分離困難；⑤隨訪丟失的患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有入組患者均行小梁切除術(shù)，具體措施如下。①術(shù)前給予患者局部或全身治療等，經(jīng)局部治療將眼壓降至30 mmHg 以下，再在術(shù)前局部滴加鹽酸左氧氟沙星眼液（北京朋來(lái)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050573，生產(chǎn)批號(hào)20170502），必要時(shí)給予急性PACG 患者滴加妥布霉素地塞米松眼液（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040233，生產(chǎn)批號(hào)20170408）。值得注意的是，當(dāng)眼壓達(dá)不到30 mmHg以下時(shí)給予患者全身治療，在術(shù)前30 min 給予患者20%甘露醇注射液（江蘇金塔藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043761，生產(chǎn)批號(hào)20170301）125 ml 靜滴。②患眼小梁切除術(shù)治療，給予患眼常規(guī)表面麻醉、球后麻醉，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，使鞏膜面充分暴露，燒灼止血。做以角膜緣為基底的大小厚度均適宜的鞏膜瓣，分離到透明角緣內(nèi)1 mm。用15°穿刺刀在3 點(diǎn)處做透明角膜前房穿刺口，將部分房水緩慢的放出。切除大小適宜的小梁組織以及1/3周邊虹膜，使虹膜得到恢復(fù)。用10-0 絲線對(duì)位縫合鞏膜瓣兩角，再對(duì)結(jié)膜瓣對(duì)位水密縫合。術(shù)后均給予患者手術(shù)部位抗生素眼膏包眼，局部消炎抗菌。

1.3.2 調(diào)查方法 制作一般情況調(diào)查表，詳細(xì)調(diào)查并記錄患者一般人口學(xué)資料，同時(shí)檢測(cè)并記錄其各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入水平、眼軸長(zhǎng)度、晶狀體厚度、前房深度、術(shù)前眼壓、合并高血壓、糖尿病、冠心病及房角結(jié)構(gòu)。其中術(shù)前眼壓利用眼壓計(jì)（NIDEK-NT530 全自動(dòng)非接觸眼壓計(jì)）測(cè)量，術(shù)前經(jīng)過(guò)臨床治療后，眼壓持續(xù)≥30 mmHg 為術(shù)前持續(xù)高眼壓；術(shù)前眼壓<30 mmHg 為高眼壓緩解。眼軸長(zhǎng)度、晶狀體厚度、前房深度均使用A/B型超聲儀測(cè)量；晶狀體相對(duì)位置測(cè)定采用Lowe 系數(shù)表示，Lowe 系數(shù)=（前房深度+1/2 晶體厚度）/眼軸長(zhǎng)度；房角關(guān)閉情況測(cè)定采用Ocular 反射式房角鏡。將上述一般資料使用單因素分析，將可能影響PACG 小梁切除術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼相關(guān)因素篩選出來(lái)，再將單因素所得結(jié)果納入Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，最終篩選出影響PACG 小梁切除術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PACG 小梁切除術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼的單因素分析

兩組患者的性別、文化程度、家庭人均月收入、合并高血壓、糖尿病、冠心病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的年齡、眼軸長(zhǎng)度、晶狀體厚度、術(shù)前眼壓、前房深度、房角結(jié)構(gòu)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 PACG 小梁切除術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼的單因素分析[n（%）]

2.2 PACG 小梁切除術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼的多因素Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≤60歲、眼軸長(zhǎng)度<22 mm、術(shù)前眼壓高、房角完全關(guān)閉、晶狀體厚度<4.5 mm 及前房深度<2 mm 均是PACG 小梁切除術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）（表2）。

表2 PACG 小梁切除術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前臨床上惡性青光眼多發(fā)于PACG 手術(shù)治療后，一旦患者術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼，此時(shí)局部應(yīng)用縮瞳劑難以取得理想療效，甚至還可以加重病情，且傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)同樣療效不甚理想甚至促使病情惡化[5-6]。由此可見(jiàn)，惡性青光眼的治療難度大，患者隨時(shí)有失明的危險(xiǎn)。

值得注意的是，不管是哪種治療方案，PACG 患者在術(shù)后均可能發(fā)生惡性青光眼這一嚴(yán)重并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率僅為2%?4%，但是由于其臨床表現(xiàn)特殊、發(fā)病機(jī)制尚未明確、不容易診斷與診療，因此臨床治療難度大，往往給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果[7-9]。本研究結(jié)果顯示，PACG術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡、術(shù)前眼壓、房角結(jié)構(gòu)、眼軸長(zhǎng)度、晶狀體厚度及前房深度。分析其主要原因?yàn)?，年齡較輕者惡性青光眼的發(fā)生率較高，可能因素為年齡輕者，機(jī)體新陳代謝增快，小梁切除術(shù)后炎癥反應(yīng)更大，睫狀體水腫更嚴(yán)重進(jìn)而導(dǎo)致睫狀環(huán)阻滯，炎性介質(zhì)導(dǎo)致睫狀體與晶狀體之間形成滲出膜，導(dǎo)致防水向前方流動(dòng)受到阻礙，繼而出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，最終導(dǎo)致惡性青光眼，對(duì)此，年齡較輕患者小梁切除術(shù)后應(yīng)積極抗炎、抗感染治療有效減輕睫狀體水腫程度[10-11]。PACG的常見(jiàn)現(xiàn)象為房角完全關(guān)閉，導(dǎo)致防水前路引流受阻，防水逆流，進(jìn)入玻璃體腔，導(dǎo)致惡性青光眼，手術(shù)操作過(guò)程中虹膜周切后，使前后房得到溝通，瞳孔不再受到阻滯，對(duì)于房角關(guān)閉不全者，房水能夠正常流通；因此，對(duì)于重建房水通道困難者，術(shù)中可將玻璃體聯(lián)合晶狀體切除，部分患者可直接采取廣泛切除虹膜，緩解臨床癥狀[12-13]。術(shù)前持續(xù)眼壓高患者，眼內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致患者眼內(nèi)組織出現(xiàn)不可逆性傷害，伴隨眼壓持續(xù)升高，視功能的損害程度將會(huì)大幅度上升，若在眼內(nèi)壓較高的情況想進(jìn)行手術(shù)治療，將直接增加術(shù)后眼底出血的風(fēng)險(xiǎn)，更容易導(dǎo)致患者發(fā)生惡性青光眼；因此，術(shù)前應(yīng)有效控制眼內(nèi)壓，掌握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于眼內(nèi)壓給予治療措施后仍難以下降者。必要時(shí)，行前房穿刺，通過(guò)釋放少量房水，使眼內(nèi)壓緩慢下降；晶狀體的位置與眼軸長(zhǎng)度密切相關(guān)，當(dāng)組織間位置發(fā)生改變時(shí)或術(shù)中放房水時(shí)，對(duì)于晶狀體較小者，其移動(dòng)的位置相對(duì)較大，運(yùn)動(dòng)較難緩沖，術(shù)后經(jīng)睫狀環(huán)向前脫位的危險(xiǎn)較大，進(jìn)而發(fā)生惡性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)較高[14-16]。

綜上所述，患者的年齡、術(shù)前眼壓、房角結(jié)構(gòu)等因素均會(huì)增加PACG 患者發(fā)生惡性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于該類(lèi)危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)前應(yīng)積極對(duì)癥治療，積極實(shí)施降眼壓治療，針對(duì)合并高血壓、糖尿病患者，應(yīng)給予降糖、降血壓治療等，避免PACG 患者小梁切除術(shù)后發(fā)生惡性青光眼，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。