張偉強

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科，廣東廣州 510623

分娩，主要指的是胎兒脫離母體，成為獨立個體的過程。傳統(tǒng)Friedman 產(chǎn)程標準，提出了產(chǎn)程圖，可將產(chǎn)程分為：第一產(chǎn)程（潛伏期、活躍期）、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程，當前仍被應用于臨床，能為產(chǎn)婦提供分娩指導[1]。本研究選取在我院進行無痛分娩的210例單胎足月妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，探討無痛分娩下按新產(chǎn)程時限管理產(chǎn)程對母嬰結局的影響，以便嚴格控制第一產(chǎn)程時間，減少醫(yī)療干預，確保母嬰的生命健康，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月?2018年7月在我院進行無痛分娩的210例單胎足月妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，按照產(chǎn)婦入院編號將其分為研究組（105例）和參照組（105例）。研究組中，年齡20?32歲，平均（26.7±2.3）歲；孕齡38?40周，平均（39.2±0.6）周；體重55?80 kg，平均（67.5±6.6）kg。參照組中，年齡23?35歲，平均（29.1±2.5）歲；孕齡37?38周，平均（37.5±0.4）周；體重58?76 kg，平均（67.2±6.5）kg。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：接受無痛分娩者；單胎妊娠者；頭位妊娠者；足月妊娠者；積極配合研究者。排除標準：合并其他嚴重器官疾病者；存在妊娠期并發(fā)癥者；多胎妊娠者；非足月妊娠者；胎兒體位不正者。產(chǎn)婦及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均行無痛分娩（一般規(guī)律宮縮時可實施無痛分娩）。

參照組接受傳統(tǒng)Friedman 產(chǎn)程標準管理，潛伏期為待產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3 cm；活躍期為宮口擴張3?10 cm。研究組結合新產(chǎn)程標準、處理專家共識，實行臨床分娩指導。①潛伏期延長（初產(chǎn)婦）＞20 h，是難產(chǎn)的最早訊號，不作為剖宮產(chǎn)的指征。②破膜后，采用縮宮素靜脈滴注的時間為12?18 h，方可判定為引產(chǎn)失敗。③排除頭盆不稱、可疑胎兒窘迫，如果存在緩慢進展第一產(chǎn)程，同樣不作為剖宮產(chǎn)的指征。④宮口擴張6 cm，作為活躍期的標志?；钴S期停滯：如果破膜、宮口擴張≥6 cm，但宮縮正常，宮口停止擴張≥4 h 即可診斷；宮縮欠佳，宮口停止擴張時間≥6 h，可診斷。而活躍期停滯，為剖宮產(chǎn)指征。⑤第二產(chǎn)程時間延長。如果初產(chǎn)婦行硬脊膜外阻滯麻醉，且第二產(chǎn)程的時間>4 h，產(chǎn)程沒有出現(xiàn)胎頭下降和旋轉的現(xiàn)象，即為第二產(chǎn)程延長。而未行硬脊膜外阻滯麻醉，第二產(chǎn)程的時間>3 h，產(chǎn)程沒有進展即可診斷。

1.3 觀察指標

比較兩組的分娩方式、各產(chǎn)程（第一、二、三及總產(chǎn)程）、妊娠合并癥（妊娠期糖尿病、胎膜早破、羊水少、妊娠合并甲狀腺功能減退癥）、產(chǎn)婦并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留）發(fā)生情況、新生兒結局（巨大兒、新生兒窒息）、臨床醫(yī)療干預情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩方式的比較

研究組自然分娩率為78.10%（82/105），高于參照組的61.90%（65/105），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.5533，P<0.05）。

2.2 兩組第一、二、三及總產(chǎn)程的比較

研究組的第一、總產(chǎn)程長于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的第二、三產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組第一、二、三及總產(chǎn)程時間的比較（min，±s）

表1 兩組第一、二、三及總產(chǎn)程時間的比較（min，±s）

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程研究組（n=105）參照組（n=105）t值P值605.35±116.57 468.77±112.38 8.6433<0.05 66.24±30.67 66.05±30.48 0.0450>0.05 6.39±1.48 6.44±1.55 0.2390>0.05 677.98±148.72 541.26±144.41 6.7582<0.05

2.3 兩組妊娠合并癥發(fā)生情況的比較

兩組的妊娠期糖尿病、胎膜早破、羊水少、妊娠合并甲狀腺功能減退癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組妊娠合并癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒結局的比較

兩組產(chǎn)婦各并發(fā)癥發(fā)生情況及新生兒各結局比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒結局的比較[n（%）]

2.5 兩組臨床醫(yī)療干預情況的比較

研究組的臨床醫(yī)療總干預率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組臨床醫(yī)療干預情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，引起了臨床工作的重視。分娩過程中，中轉剖宮產(chǎn)的指征，常見的有產(chǎn)程延長、停滯等情況。而有效判斷產(chǎn)程是否延長，對于改善母嬰的結局有積極的影響[2]。傳統(tǒng)產(chǎn)程圖，可通過曲線圖的方式，明確分娩時限、宮口擴張的關系[3-4]。自2010年開始，相關研究人員對傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在臨床方面應用情況進行分析，表示該種產(chǎn)程標準不適用于現(xiàn)代產(chǎn)婦中。因此，本研究采用新產(chǎn)程時限管理，通過新產(chǎn)程圖對產(chǎn)婦產(chǎn)程進行管理，能夠有效轉變以往的產(chǎn)程時限。

本研究結果顯示，研究組的自然分娩率高于參照組（P<0.05）。提示實行新產(chǎn)程時限管理，可確保產(chǎn)婦有足夠的時間試產(chǎn)，活躍期停滯時限的變化能有效規(guī)避中轉剖宮產(chǎn)情況，嚴格控制剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦的自然分娩率。新產(chǎn)程時限管理產(chǎn)程，必然會使得產(chǎn)程時限延長，所以本研究結果顯示，研究組的第一、總產(chǎn)程長于參照組（P<0.05）。需要注意的是產(chǎn)程延長，易引發(fā)尿潴留現(xiàn)象，影響胎頭下降，子宮收縮導致胎盤、胎膜滯留導致產(chǎn)后出血等，造成嚴重的影響[5-6]。因此，需要醫(yī)務人員鼓勵產(chǎn)婦及時排尿。本研究結果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、尿潴留的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學的意義（P>0.05）。研究組及參照組的巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學的意義（P>0.05）。提示在母嬰監(jiān)測的條件下，進行新產(chǎn)程時限管理，不會出現(xiàn)嚴重的母嬰不良結局[7-10]。但是，產(chǎn)程時限延長，會導致產(chǎn)婦承受較大的心理壓力，直接影響到產(chǎn)程進展情況，產(chǎn)婦需承受劇烈的分娩疼痛，喪失自然分娩的信心，所以易于產(chǎn)生負面情緒，如：不安、煩躁、抑郁等。這就需要醫(yī)護人員在分娩前組織健康教育工作，以便有效改善產(chǎn)婦對分娩的認識。建議實行硬膜外麻醉無痛分娩，旨在減輕產(chǎn)婦的疼痛癥狀，使其樹立順利完成分娩的自信[11]。

自然分娩，屬于分娩方式的一種，產(chǎn)程干預可確保母嬰的生命健康，但過多產(chǎn)程干預，容易發(fā)生產(chǎn)后出血量增加、產(chǎn)后尿潴留，以及新生兒窒息等情況，直接危及到母嬰的生命安全[12]，新產(chǎn)程標準能降低第一產(chǎn)程臨床干預，保證母嬰的身體健康。本研究結果顯示，研究組的臨床醫(yī)療總干預率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。近年來，新產(chǎn)程時限管理在臨床方面被應用推廣，可有效控制剖宮產(chǎn)率，降低產(chǎn)程醫(yī)療干預，提高自然分娩率[13-16]。雖然在新產(chǎn)程時限管理下，總試產(chǎn)時間增加，但是能降低產(chǎn)程醫(yī)療干預率，為產(chǎn)婦提供更多的試產(chǎn)機會，所以能避免發(fā)生產(chǎn)程異常所致的難產(chǎn)狀況，保證產(chǎn)婦自然分娩的成功率。

綜上所述，無痛分娩下新產(chǎn)程時限管理的實施，能夠有效改善母嬰結局，雖然第一、總產(chǎn)程時間稍長，但能降低臨床醫(yī)療干預，提高產(chǎn)婦自然分娩率，故此值得在臨床方面應用和推廣。