曾 文

江西省上饒市婦幼保健院超聲診斷科，江西上饒 334000

輸卵管在育齡女性妊娠過(guò)程中具有攝取卵子、運(yùn)送精子與將受精卵輸送至其宮腔的多重作用。由于輸卵管功能正常以及輸卵管通暢為女性實(shí)現(xiàn)自然生育的重要前提，故輸卵管性不孕為臨床常見(jiàn)的不孕因素，占不孕患者的40.00%左右[1-2]。子宮輸卵管造影為臨床用于檢測(cè)女性輸卵管通暢性的重要手段，而腹腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但兩者均存在一定的局限性[3]。因此，探求安全、有效、準(zhǔn)確的輸卵管評(píng)價(jià)手段在不孕癥診治中具有重要作用?，F(xiàn)階段，子宮輸卵管超聲造影已被用于評(píng)估輸卵管通暢性，但臨床報(bào)道相對(duì)較少。基于此，本研究選取在我院接受四維輸卵管超聲造影檢查的121例女性患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討四維輸卵管超聲造影在輸卵管通暢性及病變部位診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月?2018年10月在我院接受四維輸卵管超聲造影檢查的121例女性患者的臨床資料，患者年齡28?37歲，平均（32.68±3.39歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.1?26.2 kg/m2，平均（22.63±1.78）kg/m2；不孕癥（101例）：繼發(fā)性不孕59例，原發(fā)性不孕42例；平均不孕時(shí)間（26.73±4.95）個(gè)月；既往病史：流產(chǎn)史58例，盆腔手術(shù)史11例，盆腔炎史29例，輸卵管妊娠史12例。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①輸卵管或?qū)m腔異常者；②臨床資料以及影像學(xué)資料均完整者；③近3個(gè)月內(nèi)黃體功能良好，且體溫＜37.5℃者；④無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性盆腔炎附件炎或生殖道感染者；②凝血功能障礙者；③生殖道惡性腫瘤者；④嚴(yán)重器官功能衰竭者；⑤可疑妊娠或妊娠者；⑥表達(dá)障礙或精神疾病者；⑦近6周內(nèi)接受刮宮術(shù)治療或流產(chǎn)者。

1.3 方法

四維輸卵管超聲造影檢查：月經(jīng)干凈后3?7 d 給予造影檢查，叮囑患者檢查前3 d 內(nèi)禁止性生活，取膀胱截石位，采用GE（美國(guó)）Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，調(diào)整造影探頭頻率為5?9 MHz，消毒會(huì)陰部與陰道內(nèi)，于腹部超聲監(jiān)視下，將雙腔導(dǎo)尿管置入，將1.5?3 ml的0.9%氯化鈉溶液注入球囊內(nèi)，逐漸調(diào)整球囊位置，促使其阻塞患者宮頸內(nèi)口。將陰道探頭置入其宮頸外口，給予容積成像，查看子宮形態(tài)，而后經(jīng)導(dǎo)管將5?10 ml 混合液注入，以促使宮腔充盈，查看患者宮腔內(nèi)是否存在粘連與占位，視推注液體壓力、盆腔液體量以及反流液體量對(duì)其輸卵管通暢性給予初步判斷。混合液：80 KU 慶大霉素（長(zhǎng)治中寶制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：150403）+2.5 mg 地塞米松（鄭州羚銳制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：150607）+0.25 mg 阿托品（蕪湖康奇制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：150101）+50 mg 利多卡因（四環(huán)藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：150709）+10 ml 0.9%氯化鈉溶液。給予三維容積預(yù)掃描，查看興趣區(qū)具體包容情況，啟動(dòng)4D，酌情調(diào)整取樣框，推注SonoVue（Bracco Imaging B.V.，生產(chǎn)批號(hào)：150206），同時(shí)采集其動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)，若無(wú)法包容雙側(cè)卵巢或輸卵管，需依據(jù)造影情況，在可充分顯示其中一側(cè)輸卵管后，逐漸移動(dòng)探頭，使另一側(cè)輸卵管顯示，查看患者輸卵管充盈情況，依據(jù)顯影情況，對(duì)推注壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄腹腔鏡亞甲藍(lán)通液術(shù)與四維輸卵管超聲造影檢出的輸卵管通暢、通而不暢以及阻塞例數(shù)，病變部位，并以腹腔鏡亞甲藍(lán)通液術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算四維輸卵管超聲造影檢查的診斷效能。

腹腔鏡亞甲藍(lán)通液術(shù)對(duì)輸卵管通暢性的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：注入亞甲藍(lán)液后，可見(jiàn)其于傘端大量溢出，且無(wú)明顯阻力視作通暢；推注亞甲藍(lán)液時(shí)，存在一定阻力，經(jīng)加壓后，可見(jiàn)少許亞甲藍(lán)液于傘端溢出視作通而不暢；阻力明顯，可見(jiàn)反流現(xiàn)象，且子宮張力較高，部分可見(jiàn)輸卵管局部膨大或?qū)m角部藍(lán)染隆起，同時(shí)未見(jiàn)亞甲藍(lán)液于傘端溢出視作阻塞。

四維輸卵管超聲造影術(shù)對(duì)輸卵管通暢性的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：推注造影劑時(shí)無(wú)反流，無(wú)阻力，輸卵管全程顯影，輸卵管走行柔順、自然，管徑光整，同時(shí)造影劑于機(jī)體傘端呈現(xiàn)噴射狀至盆腔提示輸卵管通暢；存在一定阻力，可見(jiàn)少量反流，顯影不連續(xù)，局部輸卵管增粗或纖細(xì)，同時(shí)造影劑于機(jī)體傘端溢入（少量）盆腔提示輸卵管通而不暢；阻力較大，當(dāng)停止推注造影劑時(shí)，大量液體反流，患者輸卵管僅一段顯影或不顯影，同時(shí)未見(jiàn)造影劑于機(jī)體傘端溢入至盆腔提示輸卵管阻塞。

診斷效能：將真阻塞視作a，假阻塞視作b，假非阻塞視作c，真非阻塞視作d。敏感度=a/（a+c）×100%，特異度=d/（b+d）×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/（a+b）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=d/（c+d）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方式的診斷結(jié)果

121例患者均已順利完成四維輸卵管超聲造影，共顯影223 條輸卵管，造影時(shí)間3?14 min，平均（8.57±1.28）min。將腹腔鏡亞甲藍(lán)通液術(shù)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，四維輸卵管超聲造影對(duì)輸卵管通暢的診斷符合率為86.79%（92/106），通而不暢為58.33%（21/36），阻塞為81.48%（66/81），總診斷符合率為80.27%（179/223）（表1）。

表1 兩種診斷方式的診斷結(jié)果（條）

2.2 四維輸卵管超聲造影的診斷效能

四維輸卵管超聲造影對(duì)輸卵管阻塞的診斷敏感度為81.48%（66/81），特異度為88.03%（125/142），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.52%（66/83），陰性預(yù)測(cè)值為89.29%（125/140）（表2）。

表2 兩種診斷方式的診斷結(jié)果（條）

2.3 四維輸卵管超聲造影對(duì)病變部位的診斷結(jié)果

121例患者中，四維輸卵管超聲造影顯示，輸卵管通而不暢11例（21 條），輸卵管阻塞46例（66 條），輸卵管通而不暢、輸卵管阻塞患者的病變部位均以傘部占比最高，分別為27.27%、32.61%（表3）。

表3 四維輸卵管超聲造影對(duì)病變部位的診斷結(jié)果[n（%）]

3 討論

目前，臨床多通過(guò)腹腔鏡檢查、輸卵管通液術(shù)、X線子宮輸卵管碘油造影等對(duì)輸卵管病變情況進(jìn)行診斷，但均存在一定的局限性，其中腹腔鏡檢查具有較高的準(zhǔn)確性，其圖像直觀，可明確患者的阻塞部位、輸卵管蠕動(dòng)范圍，觀察染液具體流動(dòng)情況等，利于評(píng)估盆腔粘連程度、輸卵管拾卵功能（傘部），但其屬于有創(chuàng)性檢查，檢查步驟較為復(fù)雜，對(duì)檢查器械要求較高，難以作為常規(guī)的檢查項(xiàng)目；輸卵管通液術(shù)為部分基層醫(yī)院評(píng)估不孕癥患者機(jī)體內(nèi)輸卵管通暢情況的重要方式，具有易普及、費(fèi)用低、安全以及簡(jiǎn)單易行等優(yōu)勢(shì)，但其診斷主觀性較高，難以對(duì)患者阻塞部位給予明確診斷；X線子宮輸卵管碘油造影為臨床評(píng)估女性輸卵管通暢性的常見(jiàn)手段，其可有效顯示患者的宮頸管、宮腔形態(tài)、大小以及子宮輪廓等情況，具有診斷明確、費(fèi)用低廉以及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，利于為臨床提供阻塞部位、輸卵管是否通暢等信息，但其存在碘過(guò)敏、射線輻射等弊端，且碘游離吸收速度慢可形成粘連、肉芽腫，亦或部分油栓進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)后，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞等不良癥狀，故限制其使用范圍[6-8]。

超聲檢查具有費(fèi)用低、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便、可多切面觀察等多種優(yōu)勢(shì)，為臨床診斷相關(guān)婦科疾病的首選方式[10]。輸卵管超聲造影可于超聲監(jiān)視下，查看造影劑在患者盆腔、輸卵管與宮腔內(nèi)流動(dòng)情況，且可檢查盆腔腫物、輸卵管形態(tài)、卵巢與子宮情況等[11-12]。本研究結(jié)果顯示，以腹腔鏡亞甲藍(lán)通液術(shù)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，四維輸卵管超聲造影對(duì)輸卵管通暢的診斷符合率為86.79%，通而不暢為58.33%，阻塞為81.48%，總診斷符合率為80.27%，對(duì)輸卵管阻塞的診斷敏感度為81.48%，特異度為88.03%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.52%，陰性預(yù)測(cè)值為89.29%，提示四維輸卵管超聲造影具有良好的診斷效能，可為臨床診治提供參考。四維輸卵管超聲造影屬于實(shí)時(shí)三維圖像，其可有效顯示造影劑于導(dǎo)管進(jìn)入人體輸卵管、盆腔的顯影全過(guò)程，且顯像動(dòng)態(tài)直觀、清晰真實(shí)，存儲(chǔ)圖像可經(jīng)過(guò)多角度、多平面后處理，臨床可對(duì)獲取圖像任意切割與旋轉(zhuǎn)，利于觀察病變位置，具有一定的應(yīng)用價(jià)值[13-14]。且本研究選用的SonoVue 造影劑具有增效明顯、造影持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、安全、穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，有利于進(jìn)一步提高圖像對(duì)比分辨率與臨床診斷準(zhǔn)確性[15]。

綜上所述，四維輸卵管超聲造影可對(duì)女性輸卵管通暢性進(jìn)行全方位評(píng)估，且可明確病變位置，利于臨床制定后續(xù)的治療方案。