淦 勤

江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，江西九江 332000

腹腔鏡肝切除術(shù)是臨床上治療肝臟病變的重要方法，然而肝臟為雙重供血器官，血供非常豐富，在肝臟切除過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)大量出血情況，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加肝臟分離時(shí)間，導(dǎo)致肝臟功能損傷，進(jìn)而增加死亡率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。因此控制出血量是腹腔鏡肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵，臨床上常采用多種方式進(jìn)行止血，但減少失血量的最佳方法尚無(wú)定論[2-3]。而控制性低中心靜脈壓技術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新的控制出血的方法[4-5]，通過(guò)降低肝靜脈壓力減少術(shù)中出血，已成功在臨床上應(yīng)用[6-7]。本研究選取100例腹腔鏡肝切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，觀察了控制性低中心靜脈壓技術(shù)在腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月?2019年1月我院肝膽胰外科100例腹腔鏡肝切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組中，男30例，女20例；年齡32?60歲，平均（44.82±10.71）歲。觀察組中，男29例，女21例；年齡33?60歲，平均（44.78±10.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均具有腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)或入院前為B 級(jí)，但經(jīng)過(guò)保肝治療后轉(zhuǎn)為A級(jí)[8]；③均知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者；②存在腹部手術(shù)史者；③精神障礙、溝通障礙者。本研究患者簽署知情同意書，并得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員核準(zhǔn)后進(jìn)行。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均不使用藥物治療，采用頭低15°體位，進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，術(shù)前局麻行橈動(dòng)脈和深靜脈穿刺，均進(jìn)行氣管插管，靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，借助呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)中每分鐘以0.1?0.2 μg/kg 持續(xù)泵入1%?3%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，120 ml/瓶，20140921）維持麻醉。對(duì)照組患者行正常中心靜脈壓技術(shù)，中心靜脈壓控制在6?12 cmH2O。

觀察組患者施行控制性低中心靜脈壓技術(shù)，肝實(shí)質(zhì)離斷前控制輸液量，輸注速度1?2 ml/（kg·h），完全分離后靜脈補(bǔ)充6%羥乙基淀粉（成都正康藥業(yè)有限公司，500 ml/瓶，20140926）和乳酸鈉林格液（山東威高藥業(yè)有限公司，500 ml/瓶，20140915）以便恢復(fù)血容量。在復(fù)合麻醉藥物和控制體液輸入量的作用下嚴(yán)格控制中心靜脈壓范圍在3?5 cmH2O，高于5 cmH2O 則靜脈泵入硝酸甘油。同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、尿量，每小時(shí)尿量＜1 ml/kg 時(shí)可推注呋塞米，收縮壓＜90 mmHg 或尿量＜25 ml/h 時(shí)可快速輸入200?300 ml 6%羥乙基淀粉，維持重要器官的灌注。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中控制中心靜脈壓水平在3?5 cmH2O，肝葉切除后可逐漸擴(kuò)充血容量直至控制性中心靜脈壓達(dá)到6?12 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者總出血量、術(shù)中出血量和切肝時(shí)間。②肝腎功能：分別于兩組患者術(shù)前1d及術(shù)后1d 外周靜脈采血5 ml，檢測(cè)肝腎功能指標(biāo)（釩酸氧化法檢測(cè)總膽紅素、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血肌酐、改良賴氏法檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和二乙酰一肟法檢測(cè)血尿素氮）。③血?dú)夥治鲋笜?biāo)：利用北京普朗醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的PL2000PLUS型血?dú)馍治鰞x分別對(duì)兩組患者術(shù)后1d的血?dú)鈁酸堿度（pH）、氧分壓（PaO2）、碳酸氫根（HCO3-）、剩余堿（BE）和血氧飽和度（SpO2）]指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的總出血量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，切肝時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 總出血量（ml）術(shù)中出血量（ml）切肝時(shí)間（min）對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值1124.46±206.71 775.63±120.25 10.314 0.000 917.81±178.32 431.36±78.23 17.665 0.000 134.37±23.65 98.24±15.18 9.091 0.000

2.2 兩組患者肝腎功能的比較

術(shù)前1d，兩組患者的總膽紅素、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血尿素氮水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1d，兩組患者的總膽紅素、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血尿素氮水平均高于術(shù)前1d，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后1d 血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

術(shù)后1d，兩組患者的血?dú)鈖H、SpO2指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的血?dú)釶aO2、BE 指標(biāo)均低于對(duì)照組，而HCO3-高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)的難點(diǎn)在于手術(shù)過(guò)程中，肝臟血管分布較多，實(shí)質(zhì)組織脆弱，血運(yùn)豐富，極易引起大量出血，因此控制肝切除過(guò)程中創(chuàng)面出血在肝臟外科手術(shù)中尤其重要[9-10]。而控制性低中心靜脈壓技術(shù)可通過(guò)降低肝靜脈壓力減少術(shù)中出血量，且已成功應(yīng)用于肝切除術(shù)中[11-12]，有研究顯示[13]，在腹腔鏡肝切除術(shù)中采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且利于患者康復(fù)。

表2 兩組患者肝腎功能的比較（±s）

表2 兩組患者肝腎功能的比較（±s）

與術(shù)前1d 比較，*P＜0.05

組別 總膽紅素（μmol/L）術(shù)前1d 術(shù)后1d血肌酐（μmol/L）術(shù)前1d 術(shù)后1d丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術(shù)前1d 術(shù)后1d血尿素氮（mmol/L）術(shù)前1d 術(shù)后1d對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值34.46±6.71 34.51±6.73 0.037 0.970 39.81±2.32*37.36±2.26*5.349 0.000 62.76±12.45 62.78±12.34 0.008 0.994 69.37±3.65*65.24±4.18*5.263 0.000 52.64±10.53 52.70±10.55 0.029 0.977 323.63±35.84*280.49±29.38*6.582 0.000 4.96±0.83 4.91±0.81 0.305 0.761 7.69±1.22*6.02±1.14*7.072 0.000

表3 兩組患者術(shù)后1d 血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較分析（±s）

表3 兩組患者術(shù)后1d 血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較分析（±s）

組別 pH PaO2（mmHg）HCO3-（mmol/L）BE（mmol/L）SpO2（%）對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值7.46±0.06 7.45±0.07 0.767 0.445 325.81±60.32 287.36±48.26 3.520 0.001 23.42±3.45 28.78±3.92 7.258 0.000 1.36±0.23 0.56±0.11 22.188 0.000 96.49±18.53 96.70±18.55 0.057 0.955

控制性低中心靜脈壓技術(shù)是指中心靜脈壓≤5cmH2O，動(dòng)脈收縮壓＞90 mmHg，當(dāng)?shù)椭行撵o脈壓≤4 cmH2O時(shí)不會(huì)造成全身低血壓[14]。而肝靜脈壓力受到中心靜脈壓力的影響，故中心靜脈壓力降低，引起肝靜脈壓力降低，進(jìn)而降低肝竇內(nèi)壓力，可減少出血量。本研究旨在探討控制性低中心靜脈壓技術(shù)在腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用效果，選取100例腹腔鏡肝切除術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，行控制性低中心靜脈壓技術(shù)患者的總出血量、術(shù)中出血量均少于行正常中心靜脈壓患者，切肝時(shí)間短于行正常中心靜脈壓的患者（P＜0.05）。與相關(guān)研究中[15]，中心靜脈壓力低于5 cmH2O時(shí)，肝切除患者的失血量和手術(shù)時(shí)間顯著減少一致。肝腎功能不全是肝切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，而本研究患者頭低15°體位便于肝靜脈血液回流，降低中心靜脈壓和減少出血，且尿量維持在25 ml/h 以上，斷肝后進(jìn)行短暫血容量擴(kuò)張，保證腎功能免受損傷。結(jié)果顯示，術(shù)前1d，兩組患者的總膽紅素、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血尿素氮水平相近（P＞0.05）；術(shù)后1d，兩組患者的總膽紅素、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血尿素氮水平均高于術(shù)前1d，且行控制性低中心靜脈壓技術(shù)的患者各指標(biāo)均低于行正常中心靜脈壓的患者（P＜0.05）。血?dú)夥治鍪侵苯臃磻?yīng)機(jī)體是否存在酸堿失衡、缺氧及缺氧嚴(yán)重程度的重要依據(jù)；而SpO2下降與BE 上升能反映肝臟組織灌注不足，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d，兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)pH、SpO2相近（P＞0.05）；行控制性低中心靜脈壓技術(shù)的患者的血?dú)庵笜?biāo)PaO2、BE 均降低，而HCO3-明顯高于行正常中心靜脈壓的患者（P＜0.05），提示，在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用控制性低中心靜脈壓技術(shù)安全性較高。

綜上所述，控制性低中心靜脈壓技術(shù)在腹腔鏡肝切除中不僅能減少出血量，縮短切肝時(shí)間，促進(jìn)肝腎功能恢復(fù)，且能減輕對(duì)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的影響，值得臨床推廣。