馮 健 鄧 莉 鐘 毅 查克嵐 鄭建梅

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川瀘州 646000

心血管系統(tǒng)疾病在內(nèi)科疾病中占據(jù)著極其重要的地位，而實(shí)習(xí)是臨床本科學(xué)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要過(guò)渡階段，通過(guò)這個(gè)階段后醫(yī)學(xué)生才能從學(xué)校教育進(jìn)入醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)[1]。因此，保證心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)質(zhì)量至關(guān)重要，既往在心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中主要采用傳統(tǒng)的講授教學(xué)模式，此模式以教師為中心，學(xué)生學(xué)習(xí)較為枯燥單調(diào)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率低下，知識(shí)掌握不牢固。故目前教學(xué)改革強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，但是如果過(guò)度地強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，又會(huì)導(dǎo)致學(xué)生自我學(xué)習(xí)過(guò)程的不斷放大，將教師職能弱化，從而使教學(xué)過(guò)程流于形式，也會(huì)引起教學(xué)質(zhì)量的下降。能否在教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用合理而科學(xué)的教學(xué)方法顯得尤為重要，既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，又能充分發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用。多元化教學(xué)方法的聯(lián)合使用是目前比較常用的解決此類問(wèn)題的教學(xué)改革模式[2-5]，如“對(duì)分課堂”[6]、標(biāo)準(zhǔn)化病人[7]、基于問(wèn)題的教學(xué)法[8]、基于案例的教學(xué)法[9]、情景教學(xué)法[10]等教學(xué)方法的聯(lián)合使用，因此，本研究結(jié)合心血管內(nèi)科自身的特點(diǎn)，采用“對(duì)分課堂”聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，并通過(guò)其與傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)比，探討新教學(xué)模式在心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2018 年6～9 月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的臨床本科學(xué)生60 名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30 名，學(xué)生在心內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為4 周。其中，試驗(yàn)組男13 名，女17 名；平均年齡（22.0±0.7）歲；上期末內(nèi)科學(xué)考試平均成績(jī)（85.8±1.5）分。對(duì)照組男12 名，女18 名；平均年齡（22.3±0.5）歲；上期末內(nèi)科學(xué)考試平均成績(jī)（86.0±1.6）分。兩組學(xué)生均來(lái)自同一年級(jí)，且授課教師均由相同老師擔(dān)任。兩組學(xué)生性別、年齡、上期末內(nèi)科學(xué)考試平均成績(jī)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

實(shí)習(xí)內(nèi)容均為心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、陣發(fā)性室上速等。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即帶教老師于床邊帶教，歸納總結(jié)。試驗(yàn)組采用“對(duì)分課堂”聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式。第一步，首先采取“當(dāng)堂對(duì)分”的模式，即在第一堂課（或第一學(xué)時(shí)）的前0.5 h，由老師對(duì)本次授課內(nèi)容進(jìn)行精講，內(nèi)容是在遵循教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上對(duì)課本內(nèi)容的提煉，從而起到提綱挈領(lǐng)的作用；后20 min 組織學(xué)生自主學(xué)習(xí)并進(jìn)行討論，引導(dǎo)學(xué)生消化吸收所學(xué)知識(shí)，并通過(guò)老師講授內(nèi)容提出問(wèn)題，然后自我討論，若討論無(wú)法得出答案或者答案不統(tǒng)一時(shí)，可向老師請(qǐng)教。在第二學(xué)時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)，通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診查體結(jié)合幻燈進(jìn)行病案討論。提前讓學(xué)生復(fù)習(xí)該類型心血管疾病的內(nèi)科學(xué)章節(jié)內(nèi)容，所有過(guò)程均以學(xué)生為主（學(xué)生問(wèn)診查體及討論），在此過(guò)程中對(duì)學(xué)生不能討論解決的問(wèn)題，老師給予啟發(fā)性引導(dǎo)，最后10 min 老師對(duì)該章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)并強(qiáng)調(diào)重難點(diǎn)內(nèi)容，布置課后思考題。

1.3 評(píng)價(jià)方法

試驗(yàn)組和對(duì)照組均于心內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)內(nèi)容包括心血管內(nèi)科理論知識(shí)、相關(guān)技能操作及病歷書(shū)寫能力，成績(jī)?yōu)榘俜种?。考評(píng)內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一致。同時(shí)，參照晏丕軍等[8]方法擬定教學(xué)效果評(píng)價(jià)表并以匿名的方式由試驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生填寫，表單內(nèi)容：①學(xué)習(xí)興趣；②醫(yī)學(xué)知識(shí)；③自學(xué)能力；④分析解決問(wèn)題的能力；⑤醫(yī)患溝通能力；⑥臨床思維能力；⑦團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；⑧文獻(xiàn)檢索能力，共八項(xiàng)內(nèi)容。表單按“是”“否”評(píng)價(jià)，表單統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，發(fā)放表單60 份，回收表單60 份，回收率為100%，無(wú)遺漏表單。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心內(nèi)科實(shí)習(xí)生出科成績(jī)比較

試驗(yàn)組的心血管內(nèi)科理論知識(shí)、病歷書(shū)寫和相關(guān)技能操作成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心內(nèi)科實(shí)習(xí)生出科成績(jī)比較（分，）

表1 兩組心內(nèi)科實(shí)習(xí)生出科成績(jī)比較（分，）

2.2 兩組心內(nèi)科實(shí)習(xí)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)滿意度比較

試驗(yàn)組的激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、鞏固醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高自學(xué)能力、分析解決問(wèn)題能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及文獻(xiàn)檢索能力評(píng)價(jià)滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 多元教學(xué)方法聯(lián)合的必要性

心血管內(nèi)科作為傳統(tǒng)的三大內(nèi)科之一，是實(shí)習(xí)生內(nèi)科知識(shí)實(shí)踐的主要科室，但是心血管疾病又具有“突發(fā)性”“猝死性”“危重性”等特點(diǎn)，如果貿(mào)然將沒(méi)有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的實(shí)習(xí)生安排至患者床旁進(jìn)行問(wèn)診查體，極有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的發(fā)生。因此，在本次研究中，我們將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入教學(xué)中，配合“對(duì)分課堂”模式，讓臨床教學(xué)更加安全，同時(shí)也能讓學(xué)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后更胸有成竹地進(jìn)入醫(yī)生角色。

“對(duì)分課堂”聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人是將兩種教學(xué)手段進(jìn)行的有機(jī)組合，因此在開(kāi)展前需要和實(shí)習(xí)生溝通充分。教學(xué)時(shí)需要講到的病種、病案資料、重點(diǎn)探討的問(wèn)題，需要提前布置實(shí)習(xí)生預(yù)習(xí)，不然常常難以達(dá)到預(yù)期效果。在教學(xué)時(shí)，帶教老師根據(jù)病案中的“病情發(fā)展”和實(shí)習(xí)生的“需要”，逐步發(fā)布病案中患者的重要輔助檢查結(jié)果，環(huán)環(huán)相扣地拋出問(wèn)題，循序漸進(jìn)地啟發(fā)學(xué)生思考。

表2 兩組心內(nèi)科實(shí)習(xí)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)滿意度比較[名（%）]

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的運(yùn)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人，即模擬患者，是讓正常人或患者在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確地表現(xiàn)出該類疾病的實(shí)際臨床問(wèn)題。標(biāo)準(zhǔn)化病人既能模擬該類疾病患者，又能對(duì)被考核者的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)打分[11-12]。優(yōu)點(diǎn)在于其依從性好，避免了臨床患者不愿配合的問(wèn)題。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化病人可重復(fù)性強(qiáng)，能主動(dòng)配合學(xué)生反復(fù)多次問(wèn)診查體，提供比臨床患者邏輯性更強(qiáng)且更詳細(xì)的患者資料。不需要等待病種，隨時(shí)可以根據(jù)教學(xué)進(jìn)度，準(zhǔn)備好相關(guān)疾病的病種，較好地解決該疾病臨床資源缺乏的問(wèn)題，保障臨床實(shí)習(xí)帶教工作順利進(jìn)行[13-15]。在本課題中，試驗(yàn)組的學(xué)生采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問(wèn)診查體，避免了學(xué)生在不熟悉的情況下導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化病人主動(dòng)配合學(xué)生問(wèn)診查體，學(xué)生病歷書(shū)寫及問(wèn)診查體的基本功可以盡快得到提升。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，采用新教學(xué)模式的試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的病歷書(shū)寫及相關(guān)技能操作成績(jī)明顯提高（P <0.05），說(shuō)明采用該方式切實(shí)可行提高醫(yī)學(xué)生基本功。同時(shí)在學(xué)生反饋表中，我們也發(fā)現(xiàn)，在知識(shí)鞏固及醫(yī)患溝通能力方面，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生認(rèn)可度均明顯高于對(duì)照組（P <0.05），再一次體現(xiàn)了該方法在臨床實(shí)習(xí)帶教中的可行性。

3.3 “對(duì)分課堂”教學(xué)法的運(yùn)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人有助于培訓(xùn)實(shí)習(xí)生的問(wèn)診查體，但在實(shí)習(xí)生理論知識(shí)的掌握方面卻顯不足。因此，常常聯(lián)合其他教學(xué)模式彌補(bǔ)其不足[16-17]。在本課題中，筆者在標(biāo)準(zhǔn)化病人的基礎(chǔ)上，引入了“對(duì)分課堂”教學(xué)法。“對(duì)分課堂”教學(xué)模式的精髓就是將課堂時(shí)間一分為二，一半時(shí)間由老師講，另一半時(shí)間讓同學(xué)自主討論[18]。在講授環(huán)節(jié)，老師們主要是把握本次實(shí)習(xí)疾病的重難點(diǎn)，提綱挈領(lǐng)，不擴(kuò)展內(nèi)容。在自主討論環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)生根據(jù)老師講授內(nèi)容提出問(wèn)題查找資料，并分組討論學(xué)習(xí)，促進(jìn)實(shí)習(xí)生消化吸收該疾病內(nèi)容[19]。“對(duì)分課堂”教學(xué)法是一種適合中國(guó)國(guó)情的教學(xué)模式，目前在國(guó)內(nèi)約50 多所高校中得到應(yīng)用，取得了一定的效果[20]。本課題在傳統(tǒng)“對(duì)分課堂”模式上有所改良，采用的是“當(dāng)堂對(duì)分”模式[21]。傳統(tǒng)的“對(duì)分課堂”錯(cuò)開(kāi)講授及討論的時(shí)間，安排同學(xué)在課后自主學(xué)習(xí)1 周后再討論。這種模式適合于時(shí)間充裕的理論大課班，對(duì)于在繁忙的臨床工作中實(shí)習(xí)的學(xué)生不適用。因此，本研究采用了“當(dāng)堂對(duì)分”模式，即在一堂課上把講授-吸收-討論結(jié)合起來(lái)，同時(shí)為了彌補(bǔ)吸收和討論時(shí)間的不足，我們?cè)跇?biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診查體后，又進(jìn)行了1 次病例討論，從而鞏固實(shí)習(xí)生的知識(shí)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，經(jīng)過(guò)該方法試驗(yàn)組理論成績(jī)明顯高于對(duì)照組。而且從實(shí)習(xí)生反饋也可以發(fā)現(xiàn)，采用新教學(xué)模式更能激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)學(xué)生自己檢索文獻(xiàn)，提高實(shí)習(xí)生的自學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。同時(shí)，帶教老師在此過(guò)程中也更有底氣，開(kāi)展教學(xué)也會(huì)顯得得心應(yīng)手，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生理論聯(lián)系臨床實(shí)際，為實(shí)習(xí)生拓展新進(jìn)展及新知識(shí)，如“高血壓歐洲指南”等。在教學(xué)中結(jié)合輔助檢查的解讀及處理，加深學(xué)生對(duì)心血管常見(jiàn)疾病鑒別診斷及診治的理解，能夠最大程度地拓展實(shí)習(xí)生的臨床思維及視野，促進(jìn)實(shí)習(xí)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，加深實(shí)習(xí)生對(duì)心血管疾病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化其對(duì)臨床基本技能的掌握。這也促進(jìn)帶教老師必須與時(shí)俱進(jìn)，合理科學(xué)使用各種教學(xué)資料，關(guān)注學(xué)科發(fā)展的最新進(jìn)展，不斷更新教學(xué)內(nèi)容，達(dá)到“教學(xué)相長(zhǎng)”的效果。

3.4 教學(xué)效果的分析

通過(guò)理論考試的卷面成績(jī)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題和病例分析題的得分均比對(duì)照組學(xué)生高。究其原因，通過(guò)實(shí)習(xí)生反饋我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)：首先，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生通過(guò)“對(duì)分課題”消化吸收知識(shí)更牢固，避免考試前突擊復(fù)習(xí)掌握不牢固。其次，在小組討論環(huán)節(jié)，每個(gè)學(xué)生通過(guò)自己檢索文獻(xiàn)及查閱課本等方式尋找答案，互相討論，這也進(jìn)一步鞏固了平時(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)知識(shí)，最后卷面成績(jī)提高也在情理之中。最后，對(duì)照組實(shí)習(xí)生病例分析題得分最低，從他們的反饋也看出他們接觸臨床相關(guān)病例少，老師帶教之后又缺乏相關(guān)題型的訓(xùn)練，所以導(dǎo)致此項(xiàng)得分最低；反觀試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生，因?yàn)橛薪Y(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診查體及病案討論環(huán)節(jié)，每節(jié)課均有相關(guān)病例分析討論，訓(xùn)練多，故病例分析題得分較高。

在最后的學(xué)生反饋階段，學(xué)生全部完成反饋表的填寫。雖然“當(dāng)堂對(duì)分”模式減少了講授時(shí)間，但是帶教老師主要講授重點(diǎn)和難點(diǎn)，更能使實(shí)習(xí)生明確學(xué)習(xí)方向，有助于學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解。學(xué)生領(lǐng)會(huì)要點(diǎn)后馬上開(kāi)展討論，自然而然地提高了學(xué)習(xí)興趣，活躍了課堂氣氛，借助討論環(huán)節(jié)，增加了學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和師生學(xué)生互動(dòng)，進(jìn)而增強(qiáng)了師生情和同學(xué)誼。試驗(yàn)組既有助于學(xué)生知識(shí)的消化吸收，又能培養(yǎng)基本技能和思維。兩種教學(xué)方法的配合貫穿了審辨思維、溝通表達(dá)、協(xié)作及臨床技能的各個(gè)方面，經(jīng)歷這一過(guò)程的培養(yǎng)，試驗(yàn)組各方面能力要高于對(duì)照組。因此，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生肯定了新的教學(xué)模式，并希望在以后實(shí)習(xí)中繼續(xù)使用。反之，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，帶教老師“一言堂”“滿堂灌”“下課走人”；而學(xué)生缺乏思考，自然難以使核心素養(yǎng)能力提高。

3.5 目前仍存在的問(wèn)題

采用新的教學(xué)方法明顯提高了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和出勤率，避免了實(shí)習(xí)生知識(shí)掌握不牢，醫(yī)患溝通不熟練以及無(wú)法尋找到合適病種的問(wèn)題。但需要注意的是，該教學(xué)模式不能代替實(shí)習(xí)生與臨床真實(shí)患者的面對(duì)面交流，畢竟臨床醫(yī)師最終還是要回歸到與患者直接交流。通過(guò)我們應(yīng)用該教學(xué)模式的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該教學(xué)模式非常適用于剛到科室實(shí)習(xí)，對(duì)該科室情況不熟悉的實(shí)習(xí)生，通過(guò)該模式教學(xué)，讓實(shí)習(xí)生逐漸熟練掌握本科室病種和操作流程。此時(shí)，再讓實(shí)習(xí)生親自參與臨床的診療工作，明顯降低醫(yī)患矛盾，同時(shí)實(shí)習(xí)生的能力提升得到了一個(gè)良性的發(fā)展，并且可以推廣至全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。