陳歲容

廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）產(chǎn)科，廣東廣州 510800

前置胎盤指附著在子宮下部的胎盤，即胎盤的下緣在妊娠28周后達到或覆蓋宮頸內(nèi)口。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，也是妊娠期嚴重并發(fā)癥，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，可分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤3 種[1]。雖然對該病孕婦一般進行剖宮產(chǎn)分娩，但仍面臨出血量較多的問題[2]。子宮壓迫縫合術(shù)（uterine compression suture，UCS）是目前常用的一種有效止血方式，止血原理是可吸收線縫合捆綁子宮肌層，使子宮處于持續(xù)縱向壓縮狀態(tài)，交織于子宮壁肌纖維間血管被有效擠壓，從而起到止血的作用[3]，但臨床實踐顯示其成功率仍不理想[4]。子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)是較新型的止血術(shù)式，有止血迅速的優(yōu)點，但在前置胎盤中的應用研究還較少，本研究探討UCS 結(jié)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)在預防前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后出血中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院收治并行剖宮產(chǎn)的54例前置胎盤產(chǎn)婦。納入標準：①通過產(chǎn)科超聲影像學檢查確診前置胎盤；②接受剖宮產(chǎn)分娩；③知情同意。排除標準：①患有嚴重原發(fā)性疾病者；②有凝血功能障礙者；③多胎妊娠者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各27例。。對照組中，平均年齡（27.88±3.64）歲；平均孕齡（36.23±2.45）周；其中14例為部分型前置胎盤，13例為中央型前置胎盤。觀察組中，平均年齡（27.39±2.16）歲；平均孕齡（37.32±2.18）周；其中16例為部分型前置胎盤，11例為中央型前置胎盤。兩組的年齡、孕齡和前置胎盤類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合臨床試驗倫理準則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。在入組前，已取得產(chǎn)婦及家屬的知情同意。

1.2 研究方法

所有產(chǎn)婦均接受硬膜外麻醉準備剖宮產(chǎn)，避免胎盤粘連和血管擴張部位，略高于常規(guī)剖宮產(chǎn)子宮切口。如果子宮下段的前壁被胎盤廣泛覆蓋，快速取出胎兒后，人工剝離胎盤，仔細檢查子宮腔中殘留胎盤，評估子宮收縮和與子宮下段胎盤剝離表面相關(guān)的出血情況。產(chǎn)后出血發(fā)生時，兩組先進行子宮按摩，靜脈注射催產(chǎn)素等基本止血措施。止血無效時，對照組采用UCS（B-Lynch 縫合術(shù)）治療。具體來說，選擇可吸收縫線從子宮切口左下緣下3 cm，切口上緣上3 cm，距側(cè)緣4 cm 處穿入子宮腔。針線穿過子宮底，在子宮左角4 cm 處壓住子宮底，送至背部。針線沿著前針尖在同一水平位置穿過后壁進入子宮腔；助手用力壓迫，在右側(cè)對應標記點使針線穿過后壁，繞著子宮底進入子宮前部；在左側(cè)相應點進入宮腔，針置于切口右下緣，距前方側(cè)緣3 cm 處，并在剖宮產(chǎn)切口下打結(jié)。觀察30 min 后，常規(guī)閉腹，術(shù)后加強抗感染及促子宮收縮治療。觀察組采用UCS 聯(lián)合子宮動脈升支結(jié)扎術(shù)治療。結(jié)扎方法是提起子宮，露出子宮對側(cè)，打開對側(cè)寬韌帶，在剖宮產(chǎn)切口下2 cm 處找到子宮動脈升支，并用1 號可吸收線結(jié)扎升支。結(jié)扎動作緩慢均勻，避免縫線太緊太松。保護子宮兩側(cè)，盡量避免副損傷；對側(cè)采用同樣的方法治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組術(shù)中情況：包括出血量、輸血率和手術(shù)時間。②兩組術(shù)后出血情況：包括術(shù)后2、12和24h出血量。③止血效果比較：術(shù)后陰道出血消失，為顯效；術(shù)后陰道出血量明顯減少或偶有出血，為有效；術(shù)后出血情況不變，為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括產(chǎn)后出血（出血量＞1000 ml）、產(chǎn)褥感染、切口切開、貧血等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況的比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，輸血率低于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)中情況的比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況的比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml）輸血[n（%）] 手術(shù)時間（min）對照組（n=27）觀察組（n=27）t/χ2值P值1297.12±261.46 660.02±97.73 11.860 0.000 9（33.33）2（7.41）5.594 0.018 90.42±6.48 55.19±6.39 20.115 0.000

2.2 兩組術(shù)后不同時間出血情況的比較

兩組術(shù)后12、24h 出血量多于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2、12和24h 出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后不同時間出血情況的比較（ml，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時間出血情況的比較（ml，±s）

與本組術(shù)后2 h 比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24h對照組（n=27）觀察組（n=27）t值P值44.72±5.83 33.61±2.45 9.129 0.000 144.48±27.29*106.88±30.57*4.768 0.000 260.64±40.38*202.33±38.5*5.427 0.000

2.3 兩組止血效果的比較

觀察組止血總有效率（96.30%）高于對照組（77.78%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組止血效果的比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

妊娠晚期出現(xiàn)無痛性陰道出血是前置胎盤的典型臨床表現(xiàn)，出血原因是隨著子宮的增大，胎盤附著在子宮下段和子宮頸不能相應地延長，導致脫位和分離，引起出血[5]。初期出血量通常不多，隨著子宮下段的不斷延長，出血常反復發(fā)生，出血量也在增加[6]。完全前置胎盤常早出血，妊娠約28周，多反復出血；邊緣前置胎盤晚出血，多在妊娠37～40周或分娩后出血，出血量較少[7]。對部分或邊緣前置胎盤產(chǎn)婦，胎膜破裂有助于胎先露壓迫胎盤。如破裂后胎先露迅速下降，可直接壓迫胎盤止血。由于反復或大量陰道出血，可發(fā)生母體貧血，貧血程度與出血量成正比，嚴重出血可發(fā)生休克、胎兒缺氧甚至宮內(nèi)胎兒死亡[8]。

前置胎盤分娩后，大出血風險很高，在處理時要更加小心。產(chǎn)后出血的止血方法很多，如紗布填塞、催產(chǎn)素靜滴、血管結(jié)扎、水囊壓迫等[9]。但這些方法不適用前置胎盤出血的止血。如紗布填充不緊密或不均勻，可能會發(fā)生隱性出血，從而降低止血效果。此外，紗布如果留置時間過長，容易增加感染風險[10]。UCS主要對子宮宮縮乏力，其原理是通過機械壓縮子宮肌層來減少子宮肌層螺旋動脈的血流。機械縫合壓迫能有效減少出血，減緩血流，進而顯著減少子宮血供，達到止血的目的[11]。子宮動脈升支結(jié)扎是子宮下段升支結(jié)扎。妊娠期子宮90%的血液供應來自動脈，子宮升支結(jié)扎可顯著減少子宮血供，達到確切止血效果[12]。另一方面，子宮及附件內(nèi)有豐富的吻合支，因此上行支結(jié)扎不會導致宮體缺血壞死，30～40 min 后，側(cè)枝循環(huán)可建立，不影響子宮血供，也不會對產(chǎn)后月經(jīng)及妊娠產(chǎn)生明顯干擾[13]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過聯(lián)合UCS和結(jié)扎子宮動脈上行支后，觀察組術(shù)中出血量顯著減少，出血量的減少大大減少了其他止血操作，從而縮短了手術(shù)時間和住院時間。止血效果分析顯示，觀察組止血有效率高于對照組（P<0.05），可以減少陰道流血量，從而較好的避免多種并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合止血操作止血更徹底，觀察組產(chǎn)后出血和貧血的風險降低，這也降低了產(chǎn)褥感染率。雖然本研究并未對產(chǎn)婦進行常規(guī)隨訪，但既往相關(guān)研究已顯示，產(chǎn)后半年至1年，結(jié)扎子宮動脈上行支并不會影響產(chǎn)婦月經(jīng)恢復的時間，這是因為結(jié)扎后，髂內(nèi)動脈會很快建立側(cè)枝循環(huán)，不會影響子宮長期的血流供應[14-15]。

綜上所述，對前置胎盤產(chǎn)婦聯(lián)合應用UCS和子宮動脈上行支結(jié)扎有更顯著的止血效果，能顯著預防產(chǎn)后出血，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。