喬雅馨，席占國

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 功能檢查科，河南 鄭州 450016］

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA） 是以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，主要以手、足小關(guān)節(jié)的對稱性、多關(guān)節(jié)、侵襲性等關(guān)節(jié)炎癥為特征，常伴發(fā)關(guān)節(jié)外器官受累、血清類風(fēng)濕因子呈陽性，嚴(yán)重者可造成關(guān)節(jié)畸形或功能喪失，并具有易反復(fù)、致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]。目前，臨床對于RA 患者尚無治愈手段，以達(dá)標(biāo)治療為主，骨吸收及骨形成即骨代謝穩(wěn)定性是評估RA 療效和預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，研究提出，相比常規(guī)體格檢查，肌骨超聲（MSUS） 技術(shù)監(jiān)測疾病活動情況更加敏感，尤其適用于實時監(jiān)測[2]。鑒于此，本研究選取RA 患者64 例，旨在研究MSUS 半定量分級與其骨吸收血清標(biāo)志物變化的關(guān)聯(lián)性。現(xiàn)報告如下。

資料和方法 一、一般資料 選取我院2018年3月-2019年3月接收的RA 患者64 例為關(guān)節(jié)炎組，男35 例，女29 例；年齡24～73 歲，平均年齡（52.69±8.11） 歲；其中緩解期10 例、低活動期20 例、中活動期23 例、高活動期11 例。選取同期健康體檢者42 例為對照組，男23 例，女19 例；年齡22～75 歲，平均年齡（51.35±8.87）歲。2 組基礎(chǔ)資料（性別、年齡） 均衡可比（P＞0.05）。

二、選取標(biāo)準(zhǔn) 納入：符合《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，晨僵≥1h，≥3 個關(guān)節(jié)受累，對稱性關(guān)節(jié)炎≥6 周，手關(guān)節(jié)受累≥6周，存在類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清類風(fēng)濕因子呈陽性，X 線片改變，同時符合上述條件至少4 條者；簽訂臨床研究知情同意書。排除：近期接受抗風(fēng)濕病藥物或生物制劑治療者；合并腫瘤者；慢性感染性疾病者；骨質(zhì)疏松者；血液系統(tǒng)疾病者；自身免疫疾者；急性外傷者；糖尿病者；妊娠期或哺乳期者。

三、方法 1.MSUS 半定量分級檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12MHz，仰臥位，選取自覺癥狀最明顯關(guān)節(jié)為主要觀察區(qū)，觀測血流信號、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕病變分級情況：⑴血流信號：分為0 級（無血流信號）、Ⅰ級（少量點(diǎn)狀血流信號）、Ⅱ級（明顯條帶信號，但＜1/2 滑膜組織）、Ⅲ級（血流信號＞1/2 滑膜組織）；⑵滑膜增生：分為0 級（無增生）、Ⅰ級（可辨別的小增生點(diǎn)，但低于骨面最高點(diǎn)連線）、Ⅱ級（明顯增生組織，但低于骨面最高點(diǎn)連線）、Ⅲ級（增生組織超過一側(cè)骨干）；⑶關(guān)節(jié)積液：分為0 級（無積液）、Ⅰ級（少量積液）、Ⅱ級（大量積液，無關(guān)節(jié)囊腫脹）、Ⅲ級（大量積液伴關(guān)節(jié)囊腫脹）；⑷骨侵蝕：分為0 級（骨面光滑）、Ⅰ級（骨面粗糙，無連續(xù)性破壞）、Ⅱ級（骨面連續(xù)性缺失）、Ⅲ級（骨面明顯受損，伴廣泛性破壞），0 級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級記為0、1、2、3 分，計算半定量評分。

2.血清檢測 采集晨空腹外周靜脈血3mL，25℃環(huán)境下靜置40min，以3000r/min 速率離心15min 取血清，采用全自動生化分析儀與骨代謝試劑盒檢測血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP5b），I 型膠原C 末端肽（TCX-I），骨保護(hù)素（OPG），骨堿性磷酸酶（BALP） 水平，操作均由同一實驗室檢驗師嚴(yán)格按說明書完成。

四、觀察指標(biāo) ⑴2 組MSUS 半定量評分；⑵2 組骨吸收與骨形成血清標(biāo)志物水平變化，包括血清TRACP5b、TCX-I、OPG、BALP 水平；⑶骨吸收及骨形成血清標(biāo)志物與MSUS 半定量分級相關(guān)性。

結(jié)果 一、MSUS 半定量評分 關(guān)節(jié)炎組MSUS 半定量評分高于對照組，并隨病情加重MSUS 半定量評分逐漸升高（P＜0.05），見表1。

二、血清標(biāo)志物水平變化 關(guān)節(jié)炎組血清TCX-I，TRACP5b 水平高于對照組，并隨病情加重其水平逐漸升高（P＜0.05）；關(guān)節(jié)炎組血清BALP，OPG 水平低于對照組，并隨病情加重其水平逐漸降低（P＜0.05），見表2。

三、相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman 分析，MSUS半定量分級與血清TCX-I，TRACP5b 呈正相關(guān)，與血清BALP，OPG 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表3。

討論 A 早期存在骨量丟失，隨病情進(jìn)展，骨質(zhì)存在不同程度損害，其損害程度取決于骨吸收與成骨細(xì)胞骨形成狀態(tài)。目前，MSUS 技術(shù)對RA 診斷已得到證實，具有較高的敏感度與特異性，但其是否可用于病情實時評估仍需進(jìn)一步驗證[4]。

RA 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但骨代謝參與疾病發(fā)生、進(jìn)展整個過程，骨代謝是由骨吸收、骨形成相互維持的動態(tài)平衡，主要由成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞主導(dǎo)完成骨代謝平衡，任何一方出現(xiàn)異常，均可造成骨質(zhì)破壞[5]。目前，血清學(xué)標(biāo)志物是反映機(jī)體骨代謝重要指標(biāo)，臨床較為常用的有TCX-I，TRACP5b，BALP，OPG 等。機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)中TRACP 是由部分巨噬細(xì)胞與破骨細(xì)胞分泌產(chǎn)生，其中前者可分泌TRACP5a，后者可分泌大量TRACP5b，因此血清TRACP5b 濃度可反映破骨細(xì)胞活性及功能狀態(tài)[6]。TCX-I 主要是由組織蛋白酶K 對Ⅰ型膠原羧基端降解后產(chǎn)生，可反映破骨細(xì)胞活性。OPG 是一種骨保護(hù)蛋白，屬于TNF 受體家族成員，可促進(jìn)破骨細(xì)胞成熟、分化，其水平異常反映破骨細(xì)胞遭受刺激。BALP 是機(jī)體成骨細(xì)胞成熟、分化的特異性產(chǎn)物，可提高局部磷酸含量，促進(jìn)骨基質(zhì)礦化[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)炎組MSUS 半定量評分，血清TCX-I，TRACP5b 水平高于對照組，且血清BALP，OPG 水平低于對照組（P＜0.05），且不同病情程度骨吸收標(biāo)志物逐漸升高，骨形成標(biāo)志物逐漸降低，可見MSUS 半定量分級與病情活動度具有密切關(guān)系，且骨代謝異常是RA 重要病機(jī)基礎(chǔ)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，MSUS半定量分級與血清TCX-I，TRACP5b 呈正相關(guān)，與血清BALP，OPG 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），說明MSUS半定量分級與骨吸收、骨形成等骨代謝密切相關(guān)。

表1 MSUS半定量評分比較（±s，分）

表1 MSUS半定量評分比較（±s，分）

組別對照組例數(shù)42血流信號0.11±0.05滑膜增生0.10±0.04關(guān)節(jié)積液0.08±0.03骨侵蝕0.25±0.10關(guān)節(jié)炎組 緩解期 0.62±0.13a 1.31±0.20a 10 1.04±0.23a低活動期 20 1.33±0.25ab 1.14±0.41ab 1.03±0.28ab 1.58±0.24ab 0.85±0.31a中活動期23 1.23±0.32abc高活動期11 1.96±0.29abc 2.28±0.34abcd 2.06±0.52abc 2.46±0.50abcd 1.64±0.34abcd 2.07±0.27abc 2.85±0.10abcd

表2 血清標(biāo)志物水平變化比較（±s）

表2 血清標(biāo)志物水平變化比較（±s）

注：表1、2 中，與對照組相比，aP＜0.05，與緩解期相比，bP＜0.05，與低活動期相比，cP＜0.05，與中活動期相比，dP＜0.05。

組別對照組例數(shù)42 TCX-I（ng/mL）0.41±0.10 TRACP5b（ng/mL）2.53±0.20 BALP（U/L）21.35±2.41 OPG（ng/mL）7.69±1.24關(guān)節(jié)炎組 緩解期 16.28±1.93a 4.30±0.72a 10 0.56±0.14a低活動期 20 0.93±0.21ab 3.86±0.33ab 13.18±1.84ab 3.80±0.54ab 3.00±0.28a中活動期23 11.10±1.67abc高活動期11 1.15±0.25abc 1.30±0.30abcd 4.35±0.38abc 5.28±0.45abcd 9.24±1.39abcd 3.19±0.48abc 2.86±0.41abcd

表3 相關(guān)性分析

綜上所述，RA 患者M(jìn)SUS 半定量分級與骨吸收、骨形成血清標(biāo)志物密切相關(guān)，可反映骨代謝狀態(tài)，可作為病情實時評估重要技術(shù)。