崔鳳仙，彭 俊，楊 濤，鄧茹月

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

ERAS 理念最早由丹麥哥本哈根大學(xué)的Kehlet教授于1997年提出[1]，2007年，由黎介壽院士引入我國(guó)[2]。近年，隨著加速康復(fù)外科（ERAS） 理念的推廣、胸腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展和手術(shù)方式的改進(jìn)，使得在非氣管插管保留自主呼吸下行VATS 手術(shù)得到廣大胸外科領(lǐng)域醫(yī)生的重視和推廣[3-5]，但與國(guó)外相比，仍普遍存在“起步較晚、臨床實(shí)踐少、執(zhí)行不足、實(shí)施過程不夠規(guī)范”等一系列問題，嚴(yán)重影響實(shí)現(xiàn)胸外科手術(shù)]真正意義上的“無管化”[6-10]。本文重點(diǎn)介紹了體現(xiàn)ERAS理念的非氣管插管VATS 手術(shù)國(guó)內(nèi)外發(fā)展及啟示，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、加速康復(fù)外科（ERAS） 發(fā)展現(xiàn)狀

ERAS 起源于歐洲和北美洲[11]，主要體現(xiàn)在術(shù)前和術(shù)后的管理流程優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)縮短住院日和降低費(fèi)用。隨后對(duì)ERAS 理念的認(rèn)識(shí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰鄬W(xué)科協(xié)作與醫(yī)護(hù)一體化管理。2001年歐洲率先成立了ERAS 合作組后[12]，各歐美國(guó)家開展了大量ERAS 的相關(guān)臨床研究，經(jīng)過近20年的不斷發(fā)展實(shí)踐，取得了令人矚目的成績(jī)，目前已成為英國(guó)、加拿大兩國(guó)政府主導(dǎo)的臨床路徑。

在我國(guó)，2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科首次將ERAS 理念應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)患者的圍術(shù)期，提出早期撤離胃腸減壓和進(jìn)食可以加快患者術(shù)后康復(fù)，使ERAS 理念在普外科領(lǐng)域率先得到實(shí)施[13]，也是國(guó)內(nèi)最早實(shí)踐ERAS 理念的醫(yī)院。黎介壽教授為ERAS 理念在我國(guó)的臨床引入和推廣做了大量工作，隨后胸外科、泌尿外科等各學(xué)科的ERAS 變逐漸發(fā)展起來[14]。近10年來，我國(guó)ERAS 理念逐漸被北京、上海、西安、深圳、廣州、成都等地的三甲醫(yī)院推廣和應(yīng)用，并有大量研究證實(shí)了ERAS 的安全性、可行性和有效性。

二、加速康復(fù)外科與非氣管插管VATS

1.加速康復(fù)外科 是指在多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上，通過對(duì)一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化，達(dá)到減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的，顯著縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[15]。ERAS 理念通過優(yōu)化麻醉方式，提倡使用多模式麻醉，減輕并控制手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于不同患者，根據(jù)其具體情況和手術(shù)方式選擇合適的麻醉方法[16]，在保留自主呼吸的非插管麻醉下行胸腔鏡手術(shù)，以期患者得到快速康復(fù)。

2.非氣管插管VATS 國(guó)外研究 20 世紀(jì)初瑞典醫(yī)生Jacobeus 開創(chuàng)了傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)[17]，早期由于胸腔鏡技術(shù)設(shè)備的局限性，胸腔鏡只能用于簡(jiǎn)單的診斷和治療。1992年Lewis 等首次將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于縱隔腫瘤切除手術(shù)[18]，因具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，胸腔鏡手術(shù)逐漸成為前縱隔腫瘤切除的主要手術(shù)方式[19]。2004年P(guān)ompeo 教授首次報(bào)道[20]非氣管插管技術(shù)成功應(yīng)用在電視胸腔鏡手術(shù)。2014年，Gonzalez-Rivas 等[21]驗(yàn)證了在不使用硬膜外麻醉和迷走神經(jīng)阻滯的非插管麻醉下進(jìn)行單孔VATS 大型胸腔手術(shù)是可行的。2016年Cui 等[22]首次對(duì)tubeless 胸腔鏡縱隔腫瘤切除手術(shù)進(jìn)行報(bào)道，并證實(shí)其安全可行。Pompeo 教授[20]一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)率先證實(shí)了非氣管插管在VATS 中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，即在麻醉滿意度、術(shù)后護(hù)理及住院天數(shù)方面顯著優(yōu)于氣管插管。近兩年，TSAI[23]，HUNG[24-27]，LIU[28]等研究者通過大樣本多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了非氣管插管VATS 技術(shù)的可行性、安全性和有效性。

3.非氣管插管VATS 國(guó)內(nèi)研究 經(jīng)過20 多年的發(fā)展，現(xiàn)代胸腔鏡外科已逐步常熟，外科手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)外科時(shí)代[29]，隨著3D 胸腔鏡系統(tǒng)及外科機(jī)器人的產(chǎn)生，非氣管插管麻醉和ERAS 理念的指引，VATS 正朝著更加微創(chuàng)的方向發(fā)展。國(guó)內(nèi)賀鋼楓首次報(bào)道[30]非氣管插管在VATS 中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，他對(duì)8 例患者實(shí)施非氣管插管VATS，報(bào)道指出此術(shù)式經(jīng)濟(jì)（費(fèi)用為雙腔插管全麻VATS 肺楔形切除術(shù)的1/2）、微創(chuàng)、利于普及和推廣應(yīng)用。廣州醫(yī)附院何建行團(tuán)隊(duì)[31]首先完成了一項(xiàng)單中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，為非氣管插管VATS 手術(shù)提供了有利的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。隨后，國(guó)內(nèi)多位學(xué)者均研究證實(shí)了非氣管插管麻醉在VATS 中的應(yīng)用價(jià)值[32-35]，臺(tái)灣學(xué)者陳晉興教授[36]將非氣管插管VATS 應(yīng)用于對(duì)280 例肺腫瘤和5 例氣胸患者，結(jié)果證實(shí)了非氣管插管VATS 技術(shù)具備安全性和可行性。

三、國(guó)外加速康復(fù)外科與非氣管插管VATS對(duì)我國(guó)的啟示

1.制定胸外科專科非氣管插管VATS 臨床規(guī)范和指南 我國(guó)ERAS 理念推行相對(duì)較晚，且受經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療條件、醫(yī)保政策等差異的影響，導(dǎo)致我國(guó)開展ERAS 理念下的非氣管插管VATS 技術(shù)相比國(guó)外更為復(fù)雜。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)大量涌現(xiàn)，但仍缺乏大樣本多中心的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，臨床實(shí)踐缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和共識(shí)及指南的規(guī)范。因此，國(guó)內(nèi)胸外科領(lǐng)域的各大研究中心應(yīng)加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)最更新的臨床經(jīng)驗(yàn)，積累相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，建立大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析研究，同時(shí)開展多學(xué)科、大樣本多中心床隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床實(shí)踐提供更有力的循證證據(jù)[12]，以為臨床規(guī)范和指南的研究奠定基礎(chǔ)[15]。

2.建立系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn) 隨著我國(guó)《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》[37]推行，使ERAS 理念與路徑在臨床推廣應(yīng)用逐漸規(guī)范化，但與共識(shí)及指南更新迅速的歐洲國(guó)家相比，我過尚存在較大差距。然而，不同地區(qū)開展VATS 技術(shù)的水平和規(guī)模參差不齊，醫(yī)生接受的培訓(xùn)也大相徑庭[38]，且很多醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)在設(shè)備和人才配備方面不合理[39]，降低了非氣管插管VATS 技術(shù)的安全性。衛(wèi)生部應(yīng)成立?？萍夹g(shù)培訓(xùn)基地[38]，設(shè)立審查監(jiān)督小組對(duì)開展該項(xiàng)技術(shù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量控制。定定系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)，以確保胸外科醫(yī)生達(dá)到規(guī)范要求。

3.以患者為中心，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì) Kehlet[40]教授認(rèn)為加速康復(fù)外科應(yīng)是以多學(xué)科協(xié)調(diào)合作為基礎(chǔ)，僅由外科醫(yī)生顯然難以開展非氣管插管VATS 技術(shù)。國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)麻多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的優(yōu)點(diǎn)在于涵蓋了核心學(xué)科、各方職責(zé)相對(duì)明確、團(tuán)隊(duì)易于操作等，但不足顯而易見[41]。人員組成方面，缺乏協(xié)調(diào)者角色，容易造成組織架構(gòu)松散；管理方面，缺乏成熟的信息技術(shù)對(duì)實(shí)施全過程進(jìn)行監(jiān)控和反饋；效果評(píng)估方面，過分強(qiáng)調(diào)縮短住院時(shí)間，而對(duì)其他指標(biāo)如再返院率、長(zhǎng)期預(yù)后等缺乏足夠關(guān)注[42]，這未能體現(xiàn)ERAS 的核心理念及目標(biāo)。以患者為中心、建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，協(xié)調(diào)多學(xué)科整體照護(hù)模式，提高患者的康復(fù)質(zhì)量。

四、結(jié)語與展望 隨著ERAS 和Tubeless 理念的推廣，非氣管插管VATS 技術(shù)在胸外科疾病中已得到廣泛應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。因此，在國(guó)家醫(yī)保政策逐步完善的現(xiàn)階段，對(duì)非氣管插管VATS 技術(shù)發(fā)展面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，廣大胸外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及研究者應(yīng)牢牢把握機(jī)遇，積極參與學(xué)科團(tuán)推建設(shè)，進(jìn)一步推進(jìn)其在臨床上的深入普及和應(yīng)用；加大科研投入，為ERAS 理念下非氣管插管VATS 技術(shù)的臨床應(yīng)用提供更多的循證科學(xué)依據(jù)。