唐金成　蔣俊

摘要：南寧市城鄉(xiāng)居民大病保險進入了提質(zhì)增效的新發(fā)展階段，是有效防止“因病返貧”的重要制度。本文介紹了南寧城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展歷程，通過整理十八大以來的政府文件、新聞報道等資料，總結(jié)了大病保險的發(fā)展現(xiàn)狀;通過對南寧市7個轄區(qū)的98位居民進行問卷調(diào)查，了解居民對大病保險籌資來源、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、保障水平的滿意度，采集的一手珍貴數(shù)據(jù)資料為政府、學(xué)者了解詳情、開展進一步研究提供了參考依據(jù)。最后從照顧非建檔立卡困難人群、引入第三方成本控制機制、進一步提升保障水平三個方面做出了大病保險發(fā)展的展望。

關(guān)鍵詞：大病保險? 保障水平? 滿意度

一、引言

廣西的城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展日新月異，自2013年在柳州、欽州兩座先驅(qū)之城率先開啟試點以來，2014年又有南寧、北海、防城港、崇左、百色5個市區(qū)納入試點范圍，到了2015年城鄉(xiāng)居民大病保險已覆蓋整個八桂大地14個市區(qū)，并且貴港、柳州等地率先實行一站式快速結(jié)算服務(wù)，提供便捷的保障。目前廣西城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)籌方式為市級統(tǒng)籌，每個市由1家保險公司承辦，不同市區(qū)的大病保險運行狀況有所差異。學(xué)術(shù)界不乏全國層面的研究文獻、參考資料，但從一個小城市出發(fā)，以廣西南寧市的視角，感受和檢驗城鄉(xiāng)居民大病保險制度的運行狀況和實施效果，見微知著，不失為一個創(chuàng)新的研究，為廣西全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險研究提供素材和參考，為廣西精準(zhǔn)扶貧的攻堅戰(zhàn)助力。

二、研究設(shè)計

（一）研究方法

本研究以廣西南寧市的城鄉(xiāng)居民大病保險制度為研究對象，采用問卷調(diào)查與文獻分析相結(jié)合的研究方法開展研究。問卷調(diào)查法用于研究制度實施狀況，向南寧市各城區(qū)居民發(fā)放共計98份問卷，問卷調(diào)查內(nèi)容包括個人大病保險參保情況、制度了解途徑、了解程度、起付線滿意度、報銷比例滿意度、政策落實滿意度、醫(yī)療服務(wù)滿意度，以紙質(zhì)問卷現(xiàn)場作答的形式進行數(shù)據(jù)收集，保證采集過程的準(zhǔn)確性和數(shù)據(jù)的真實性。文獻分析法用于研究制度設(shè)定，通過研究大病保險主管部門的文件、廣西保險行業(yè)協(xié)會的規(guī)章、公開發(fā)行的書籍報刊記載等，了解最新的制度設(shè)計及政策現(xiàn)狀。通過全面的資料數(shù)據(jù)分析，歸納總結(jié)南寧市城鄉(xiāng)居民大病保險的運行現(xiàn)狀，并結(jié)合調(diào)查結(jié)果做出展望。

（二）抽樣方法

考慮到南寧市有青秀區(qū)、興寧區(qū)、江南區(qū)、西鄉(xiāng)塘區(qū)、良慶區(qū)、邕寧區(qū)、武鳴區(qū)7個市轄區(qū)，每個市轄區(qū)經(jīng)濟水平有所差異，為了減少抽樣誤差，抽樣方法采用分層抽樣，將總體按照轄區(qū)分為7個層，然后采用等數(shù)分配法進行抽樣，因為樣本總數(shù)為98，則平均在每個轄區(qū)隨機抽取14位居民作為樣本。

（三）統(tǒng)計分析方法

使用Excel統(tǒng)計軟件對回收的數(shù)據(jù)進行匯總、清洗、整理，然后使用描述性統(tǒng)計方法分析樣本數(shù)據(jù)的特征，觀察各個變量的數(shù)量表現(xiàn)、樣本的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，尋找其中的聯(lián)系和規(guī)律，并由此發(fā)現(xiàn)南寧市城鄉(xiāng)居民大病保險運行現(xiàn)狀，尋求進一步發(fā)展的方向。

三、政策資料與樣本數(shù)據(jù)分析

（一）經(jīng)辦方式

南寧市城鄉(xiāng)居民大病保險由南寧市醫(yī)療保障局、財政局主管，根據(jù)主管部門招投標(biāo)結(jié)果，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司承辦，南寧發(fā)改委、南寧銀保監(jiān)局、審計局協(xié)同主管部門做好監(jiān)督管理。大病保險秉持收支平衡、微利經(jīng)營之原則，通過招標(biāo)的方式確定綜合成本并提前列支給承辦保險公司（不超過保險總額的5%）。盈虧分擔(dān)方式為，通過招標(biāo)確定盈虧分擔(dān)臨界值：5%，若盈利在5%以內(nèi)則全部歸保險公司，超出5%的部分歸大病保險基金。若虧損在5%以內(nèi)，則由保險公司和大病保險基金各承擔(dān)50%，若虧損超過5%，則超過部分由保險公司自行承擔(dān)。大病保險是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的延伸，保障對象、保障范圍與這兩種醫(yī)保制度相同。但大病保險作為一個獨立運行的保險，有其自身的籌資方法、保障水平。

（二）起付線

起付線原則上參照上一年度居民人均收入水平的50%設(shè)置，不得超過15000元，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民可分別設(shè)置，具體由南寧市醫(yī)保局、財政局以及人保財險廣西分公司通過合同商定。南寧大病保險自2014年試點以來，起付線有過多次調(diào)整，不斷完善，優(yōu)惠逐漸向建檔立卡貧困人群傾斜，至今已經(jīng)形成了多層次的起付線設(shè)置。2019年南寧市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為7000元，其中建檔立卡城鄉(xiāng)貧困人口起付線為3500元。起付線以下的醫(yī)療費用由病人自負(fù)或病人與其單位分擔(dān)。

（三）樣本構(gòu)成

本次調(diào)查共計發(fā)放問卷98份，回收問卷98份，調(diào)查時選擇樣本的方式是在每個轄區(qū)人較多的街道邊隨機選擇14個人填寫問卷，調(diào)查過程中認(rèn)真講解了本次調(diào)查的內(nèi)容，受調(diào)查者不存在誤解、亂填、敷衍的情況，98份問卷均為有效問卷。受調(diào)查者中沒有出現(xiàn)“三無人口”、五保戶、重度殘疾人、低收入家庭重病患者，所以此次調(diào)查的客體是非特困人群的大病保險政策標(biāo)準(zhǔn)。受調(diào)查者的年齡構(gòu)成為：18-38歲的人數(shù)比例為42.9%，38-58歲的人數(shù)比例為30.6%，58歲以上的人數(shù)比例為26.5%，可見受調(diào)查者均為成年人，心智比較成熟、對社會信息比較了解。受調(diào)查者中農(nóng)村戶口的比例為43.9%，城鎮(zhèn)戶口的比例為56.7%，因此受調(diào)查對象在城鎮(zhèn)、農(nóng)村中的占比比較均衡，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保情況都具有足夠的代表性，城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)查數(shù)據(jù)具有較高的可信度。受調(diào)查者中有95.9%的人參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合，其中有1人經(jīng)歷過大病保險索賠，只有4.1%的人沒有參保，不屬于大病保險保障對象，可見南寧市城鄉(xiāng)居民大病保險的覆蓋率非常高。

（四）居民對大病保險的了解程度

采用李克特五級量表，設(shè)置了5個選項：非常了解、比較了解、了解、比較不了解、完全不了解。在受調(diào)查者中，以上5種人的占比分別是：7.1%、24.5%、41.8%、22.4%、4.1%?？梢姶蟛”ｋU的普及率很高，只有很少一部分人完全不了解，并且這部分人都存在把大病保險與商業(yè)重疾險混淆的情況，所以政府部門在政策宣傳時可以補充一個知識點，將社會保險范疇的大病保險與商業(yè)保險范疇的重疾險區(qū)分開來。

（五）居民對保障水平的滿意度

將城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平分為三個維度：起付線滿意度、報銷比例滿意度、報銷限額滿意度。

南寧市現(xiàn)行的大病保險起付線為7000元，對此，有7.1%的受調(diào)查者認(rèn)為非常高，患病時大病保險不能起到分擔(dān)醫(yī)療費用支出的作用。有16.3%的受調(diào)查者認(rèn)為，大病保險起付線偏高，當(dāng)前水平可以起到分擔(dān)醫(yī)療費用的目的，但是如果能進一步降低起付線將會更好。有69.4%的受調(diào)查者認(rèn)為當(dāng)前的起付線設(shè)置合適，可以起到分擔(dān)巨額醫(yī)療費用的目的。有6.1%的受調(diào)查者認(rèn)為當(dāng)前的起付線偏低，因為自身完全有能力支付7000到數(shù)萬元的醫(yī)療費用，自己需要的是超高額的醫(yī)療費用補償;在受調(diào)查者中，僅有1人認(rèn)為7000元起付線非常低。

在報銷比例滿意度調(diào)查中，調(diào)查的是對最低檔位的報銷比例的滿意度，即起付線至2萬元段報銷60%。受調(diào)查者中，有13.3%的人認(rèn)為該報銷比例完全足夠，加上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的報銷比例，總體報銷比例就非常充足了。有27.6%的受調(diào)查者認(rèn)為，60%的報銷比例比較足夠，能夠分擔(dān)較多醫(yī)療費用支出。有43.9%的受調(diào)查者認(rèn)為，當(dāng)前報銷比例勉強合適，但是希望隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展能夠不斷上調(diào)報銷比例，最終實現(xiàn)一個完全沒有醫(yī)療壓力的和諧社會。有9.2%的受調(diào)查者認(rèn)為當(dāng)前報銷比例不太足夠，大病保險報銷后的余額依然是一筆巨大的支出，會影響家庭的財務(wù)狀況。有6.1%的受訪者表示當(dāng)前的報銷比例完全不夠，這部分調(diào)查者雖然不是建檔立卡貧困人口，也不是重大疾病患者，但家庭人均可支配收入非常低卻不能享受大病保險的政策傾斜，所處境地較為尷尬，希望能夠再提高大病保險的報銷比例。

在大病保險報銷限額滿意度調(diào)查中，以50萬元/人作為標(biāo)準(zhǔn)，不考慮建檔立卡貧困人口的限額規(guī)定。在受調(diào)查者中，有10.2%的人認(rèn)為這個封頂線非常足夠。有13.3%的受調(diào)查者認(rèn)為50萬元封頂線比較足夠。有55.1%的受調(diào)查者認(rèn)為該封頂線足夠，可以有效減醫(yī)療費用支出壓力，但是如果不幸遇上巨額醫(yī)療費用支出依然會有支付困難。有15.3%的受調(diào)查者認(rèn)為，現(xiàn)在市面上的很多商業(yè)保險都是100萬元以上的保額，當(dāng)前的報銷限額水平與之相比偏低了。有6.1%的受調(diào)查者認(rèn)為當(dāng)前封頂線非常低，大病保險就是要保大病，而大病的醫(yī)療費用支出是災(zāi)難性的，50萬的報銷限額完全不能起到抵御災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的作用?？傊蟛糠质苷{(diào)查者對大病保險保障水平持滿意的態(tài)度。

四、總結(jié)與展望

在中國即將迎來2020年全面進入小康社會、打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決勝時期，通過政策資料研究、實地調(diào)查，檢驗了十八大以來南寧市各界在大病保險領(lǐng)域耕耘的重要成果：從廣度來看，城鄉(xiāng)居民大病保險這張安全網(wǎng)已堅實保障南寧市584.65萬城鄉(xiāng)居民，放眼全國，這更是一張全世界最大的醫(yī)保安全網(wǎng)絡(luò)，絕無僅有，宏偉壯觀。從深度來看，南寧市城鄉(xiāng)居民大病保險已經(jīng)形成了主次分明、層次清晰的保障機制，為城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村、小康、貧困、健康、殘疾不同層次的居民帶來合適的醫(yī)療保障;從發(fā)展來看，南寧城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)歷了試點探索、全面推廣，仍將持續(xù)不斷發(fā)展，現(xiàn)已來到提質(zhì)增效階段迎接新的任務(wù)和挑戰(zhàn)。未來的城鄉(xiāng)居民大病保險應(yīng)當(dāng)更全面，建立更完善的制度方案適當(dāng)照顧非建檔立卡的實質(zhì)困難人群;引入第三方費用控制機制，不斷優(yōu)化經(jīng)營管理方法，增厚保險基金收益與穩(wěn)健性;進一步提高保障水平，降低起付線，提高封頂線，有效防止“因病返貧”。

參考文獻：

[1] 國家發(fā)展改革委 衛(wèi)生部財政部 人力資源社會保障部 民政部 保監(jiān)會關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見[J].中國勞動，2012（10）：63-64.

[2] 國家醫(yī)療保障局 財政部.關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知[Z].2019-06-11.

唐金成為廣西大學(xué)商學(xué)院保險學(xué)教授、保險研究所所長，碩士生導(dǎo)師;蔣俊為廣西大學(xué)商學(xué)院碩士研究生