張霄艷，楊詩雨

湖北大學政法與公共管理學院，湖北武漢，430060

自新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)以來，基層作為居民健康的第一接觸點承擔著重要使命[1-2]。基層衛(wèi)生組織作為強化疾病管理的基石、衛(wèi)生服務體系的網(wǎng)底，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著重要作用。前期研究已證實[3-4]，建立高效的基層衛(wèi)生服務體系對于慢病及傳染性疾病的防控具有基礎性作用。因此，本研究基于新冠肺炎疫情的暴發(fā)，試圖分析我國基層衛(wèi)生組織采取的針對性防控措施，反思我國基層衛(wèi)生體系應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件存在的短板并提出改進的建議。

1 基層衛(wèi)生組織疫情防控的成效

1.1 改善無序就醫(yī)的格局

新冠肺炎疫情初期，由于沒有充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構的作用，大量發(fā)熱病人涌向醫(yī)院，院內(nèi)交叉感染嚴重，醫(yī)院醫(yī)療資源也瀕臨崩潰。未能及時入院的發(fā)熱患者在四處求醫(yī)過程中形成流動的傳染源，加速了疫情的擴散，社會恐慌加劇?；鶎有l(wèi)生組織作為衛(wèi)生健康服務體系的網(wǎng)底、傳染病防控的第一道防線，在新冠肺炎應急管理工作中發(fā)揮著外防輸入、內(nèi)防擴散的基礎性作用[5]。2020年2月11日武漢市新冠肺炎疫情防控指揮部發(fā)布11號通告，將病人自主就醫(yī)調(diào)整為就近就診，20日發(fā)布第15號通告，各地基層醫(yī)務人員如家庭醫(yī)生針對轄區(qū)內(nèi)居民進行網(wǎng)格式管理和地毯式排查，并將確診及疑似患者信息上報區(qū)疫情防控指揮部，統(tǒng)一安排到定點醫(yī)療機構就診，醫(yī)療機構不再接收患者個人就診。至此無序就醫(yī)狀況開始得到改善，疫情逐步得到控制。

1.2 銜接政府防控舉措以保障居民醫(yī)療需求

基層衛(wèi)生組織承擔著慢病管理、提供基本公共衛(wèi)生服務的工作。針對新冠疫情的傳播，政府把人民健康放在首位，采取了及時且嚴格的新冠病毒防控措施，控制病毒的傳播。在國家封城甚至封閉社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的背景下，基層衛(wèi)生服務人員在社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)設置固定醫(yī)療地點開展基本醫(yī)療工作，充分利用家庭醫(yī)生隨訪問診、送醫(yī)送藥等醫(yī)療服務功能[6]，降低患者外出感染風險，對危急重癥患者負責聯(lián)系醫(yī)院并協(xié)助就診，確保社區(qū)封閉期間居民能及時獲得所需的醫(yī)療服務，尤其重視對老年人及慢病患者等特殊群體的醫(yī)療需求保障和疫情防控的宣傳教育工作。

1.3 協(xié)助社區(qū)全方位保障民眾健康安全

疫情期間為保障居民的健康安全，基層衛(wèi)生人員采取了一系列有效措施：在疾病預防方面，基層衛(wèi)生組織人員聯(lián)合社區(qū)對轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域及居民樓進行每日消毒，開展防疫宣教，增強居民防疫素養(yǎng)，引導居民樹立正確的防控理念；社區(qū)交通管理方面，把好社區(qū)“入口關”，負責流動居民健康狀況等信息登記，強化流動人口管理，阻止病源輸入、輸出和減少二代病人感染；社區(qū)疫情監(jiān)測方面，基層衛(wèi)生人員每日通報社區(qū)內(nèi)疫情的發(fā)展狀況，強化傳染病預警工作，同時調(diào)動志愿者參與基層防疫工作，建立雙向監(jiān)督機制，有效提高疫情防控措施的依從性。

2 基層衛(wèi)生組織疫情防控存在的問題

由于疫情傳播速度快，防控難度大，基層工作也面臨巨大挑戰(zhàn)。疫情得到控制的同時也暴露出基層衛(wèi)生組織存在的短板，主要表現(xiàn)在防護物資、人力資源、應急能力、信息化建設4個層面。

2.1 醫(yī)療物資配置不到位

目前我國基層衛(wèi)生組織處于發(fā)展建設階段，其醫(yī)療設施的配置遠不及三級醫(yī)院，大多設備較為陳舊[7]，這給疫情篩查工作帶來嚴重阻礙，易導致防控工作出現(xiàn)誤差等不良后果，甚至患者來回轉(zhuǎn)院可能引起疫情傳播風險。同時由于此次疫情發(fā)展迅速，醫(yī)療救援物資(如口罩、護目鏡等)大部分優(yōu)先發(fā)往省份定點救治醫(yī)院使用，基層衛(wèi)生組織由于不承擔救治患者的任務導致其醫(yī)療物資極為匱乏卻鮮少受到關注。相關報道顯示[8]，湖北省孝感市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于1月26日收到第一批防護物資(50套防護服)，在此之前基礎防護極度匱乏甚至一度處于使用殆盡的狀況，一方面不僅降低了基層衛(wèi)生組織對疫情排查及隔離、轉(zhuǎn)診工作的效率，另一方面也增加了醫(yī)務人員感染的風險，加大基層防控疫情的難度。

2.2 基層醫(yī)務人員數(shù)量不足，人才隊伍缺乏穩(wěn)定性

此次疫情暴發(fā)于春節(jié)期間，大量務工人員尚未外出，集中于基層，對基層衛(wèi)生組織的防疫工作帶來重大壓力。后期各地開始實現(xiàn)交通管制措施，限制人員流動，導致患者選擇就近求醫(yī)，基層醫(yī)務人員數(shù)量遠遠跟不上患者的需求?；鶎有l(wèi)生組織隨著十年醫(yī)改的發(fā)展，尤其是在分級診療等醫(yī)改政策落實后，工作中心逐步由治療轉(zhuǎn)變?yōu)槁」芾?、疾病預防等，工作量呈倍數(shù)增長，基層衛(wèi)生人員的工作壓力和工作倦怠隨工作量的增大而提升，人才流失與斷檔現(xiàn)象加劇[9]。同時受制于與基層衛(wèi)生發(fā)展不相適應的薪酬待遇、晉升渠道等方面的影響[10]，基層衛(wèi)生人才隊伍缺乏穩(wěn)定性，高水平人才流失。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2018年全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心大學本科及以上學歷的醫(yī)務人員占比33.8%，其中研究生以上學歷占比為1.5%[11]。

2.3 基層醫(yī)療設施配置不規(guī)范，衛(wèi)生人員應急能力有待提升

基層衛(wèi)生組織的醫(yī)療設施配置不規(guī)范，加上基層衛(wèi)生組織針對傳染性疾病的監(jiān)控和應對能力不足，導致疫情防控工作受阻。管理人員對基層發(fā)熱門診的重視程度不夠，相關醫(yī)療設施及配置達不到政策標準，如基層衛(wèi)生組織的配置格局無法滿足疫情防控期間設置隔離病房的標準。一方面加大基層醫(yī)務人員診療時的感染風險，進而易造成疫情期間患者就診時的交差感染，中國疾病預防控制中心報告顯示[12]，本次疫情中湖北省有超過3000名醫(yī)務人員感染，且存在在非傳染科室就診的患者在醫(yī)院交叉感染發(fā)病病例；另一方面促使部分發(fā)熱病人只能轉(zhuǎn)診集中到定點醫(yī)院發(fā)熱門診就診，加大三級醫(yī)院醫(yī)務人員的就診壓力。

自2003年非典后我國基層衛(wèi)生組織較少甚至沒有受到傳染性疾病等疫情的影響，基層醫(yī)務人員有關傳染性疾病的防控知識缺乏時代性，防控意識薄弱，加上基層醫(yī)務人員隊伍結構不合理，缺乏專業(yè)的防控傳染病人才，同時存在職業(yè)發(fā)展前景、教育培訓尤其是傳染病防控知識培訓不足等問題[13]，導致基層醫(yī)務人員應對新型傳染性疾病的業(yè)務能力不足，難以對其實現(xiàn)主動防控，基層衛(wèi)生人員的應急能力有待提升。

2.4 醫(yī)療系統(tǒng)信息化缺乏韌性

精準的數(shù)據(jù)是正確決策的基礎，信息化水平的建設對于提升基層疫情防控效率至關重要。目前來看我國醫(yī)療信息化平臺建設仍處于創(chuàng)新發(fā)展期，基層醫(yī)療信息化水平不高，醫(yī)療機構內(nèi)部甚至不同醫(yī)療機構間發(fā)展差異大，且信息平臺尚未統(tǒng)一，極大地限制基層科學且精準防控疫情的能力[14]。作為國家特大城市之一的武漢市擁有豐富且充足的醫(yī)療資源，在此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，各級醫(yī)療機構人員統(tǒng)計口徑不一，且需依靠全國醫(yī)療系統(tǒng)的支援才逐步穩(wěn)定疫情發(fā)展，一定程度說明醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設缺乏韌性。

3 基層衛(wèi)生組織疫情防控的改進建議

3.1強化基礎建設，提升基層衛(wèi)生組織應對疫情的硬實力

針對疫情暴發(fā)后基層凸顯的硬件設施短板，疫情防控體系應給予基層更多的支持和保障，提升基層應對疫情的硬實力。一方面國家應加強財政投入，保障基層衛(wèi)生組織對慢病、傳染性疾病等基礎檢查設備的日常需求，如新加坡政府出巨資保障各級醫(yī)療機構運營，發(fā)揮“PHPC”社區(qū)防控體系的重要作用[15]；另一方面在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，適當向基層衛(wèi)生組織傾斜，聯(lián)合防控機制，協(xié)調(diào)各部門加強對基層衛(wèi)生組織物資的調(diào)配，保障醫(yī)務人員的醫(yī)療物資供應。

3.2 加強基層衛(wèi)生組織激勵機制建設，提升人才隊伍的穩(wěn)定性

新醫(yī)改以來國家尤為注重基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，在基層衛(wèi)生體系的建設上投入大量精力?；鶎有l(wèi)生組織一方面從內(nèi)部機制著手，加大對基層防疫人員的獎勵力度，如崗位晉升、表彰、補助等，提升基層防疫人員的工作積極性及基層衛(wèi)生崗位的吸引力，營造關愛防疫人員的社會氛圍[16]；另一方面動員基層衛(wèi)生人員參與區(qū)域防疫措施的決策過程，提升工作人員的使命感，保障基層人力資源的穩(wěn)定性。同時在疫情防控等特殊緊張時期，通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部進行適當?shù)娜肆φ{(diào)配，保障基層衛(wèi)生組織防控工作的順利開展。

3.3 加強基層公共衛(wèi)生應急管理體系建設

加強基層衛(wèi)生人員應急知識與技能的培訓，提高應急管理能力?；鶎有l(wèi)生人員作為最貼近居民生活的一線人員，也是傳染病防控的第一道防線。加強基層衛(wèi)生人員應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的知識培訓，一方面強化其對公共衛(wèi)生安全的危機意識和應對疫情的現(xiàn)場處置能力；另一方面強化基層醫(yī)務人員有關傳染病的預防控制和醫(yī)療救治技能培訓，使得患者“早發(fā)現(xiàn)”進而“早治療”；同時也有利于基層醫(yī)生對不同類型患者實施分級診療，提高基層應對公共衛(wèi)生事件的科學性，儲備基層應急管理人才。

調(diào)整基層衛(wèi)生組織應急服務內(nèi)容并納入考核標準?；竟残l(wèi)生服務作為基層衛(wèi)生組織的主要職能之一，應加強其中針對傳染性疾病的應急管理與防控內(nèi)容，基于國家頒布的有關公共衛(wèi)生服務包的內(nèi)容，結合基層的實際發(fā)展現(xiàn)狀合理調(diào)整基層公共衛(wèi)生服務內(nèi)容。同時明確基層有關重大傳染性疾病的防控權責，并將其納入考核重點[17]，從整體上提高基層衛(wèi)生組織應急管理的能力與水平。

3.4 積極促進基層防疫管理的協(xié)同聯(lián)動機制,發(fā)揮優(yōu)勢職能

促進基層衛(wèi)生組織與基層管理部門(如社區(qū)、居委會等)聯(lián)動機制的建設，共同在基層建立多元化、多主體協(xié)同運行的防疫應急管理模式。基層衛(wèi)生組織發(fā)揮其醫(yī)療知識專長，為社區(qū)居委會、居民作出專業(yè)性的疫情防控政策解讀，同時協(xié)助基層管理部門下沉社區(qū)摸排居民健康情況，并積極向上級匯報并反映真實情況，發(fā)揮其在疫情應急協(xié)同聯(lián)動機制中有效協(xié)調(diào)組織與溝通的橋梁作用，提高防疫應急管理的實效性。如福建省發(fā)揮城市及縣域醫(yī)聯(lián)體的資源整合優(yōu)勢[17]，加強基層醫(yī)務人員對突發(fā)公共衛(wèi)生事件事前的防范意識以及事中的應對能力的規(guī)范化培訓，并通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部進行適當醫(yī)務人力調(diào)配，保障基層防控工作的順利開展。

3.5 加強基層防治宣教，構建“醫(yī)防融合”綜合體系

強化對基層疾病預防與健康宣傳教育的工作，有利于在傳染性疾病等重大疫情發(fā)生時變被動為主動，科學應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。隨著重治輕防理念的導向，基層衛(wèi)生組織對傳染性疾病的防控能力日益減弱，以至于新冠肺炎疫情前期未能得到較好控制。因此，應轉(zhuǎn)變醫(yī)學理念，變“重治輕防”為“防治并重”，基層醫(yī)務人員從自身做起樹立防治并重理念，加強對基層防治的宣教，積極構建“醫(yī)防融合”綜合體系，以便于理性應對突發(fā)性傳染病疫情。

3.6 加強信息技術建設，提高科學防疫水平

近年來，隨著我國信息技術的不斷發(fā)展，對實體經(jīng)濟的助力作用愈發(fā)明顯，逐步成為經(jīng)濟增長的新動能。在新冠疫情的防控體系中，應積極利用信息技術手段改善基層信息機制，加強對疫情大數(shù)據(jù)的利用水平，如借鑒浙江省充分運用“大數(shù)據(jù)+網(wǎng)格化”手段，逐一核查并登記全省人員名單，實現(xiàn)疫情信息上傳及反饋的實效性與準確性，助力科學防控、精準施控戰(zhàn)略的實現(xiàn)。