王小榮

近年來(lái)，我國(guó)大力推廣醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，使其在采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的醫(yī)療損害賠償案的處置中發(fā)揮了積極作用。醫(yī)方參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，對(duì)患方的索賠要求，可能會(huì)以醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)為由不予賠償，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也認(rèn)為醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)不屬于醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償范圍，由此醫(yī)患之間會(huì)出現(xiàn)矛盾。目前，對(duì)醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)而發(fā)生的醫(yī)療意外的規(guī)避及責(zé)任分擔(dān)尚需要研究。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》于2018年10月1日施行，其中明確鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，患者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療意外保險(xiǎn)。醫(yī)療意外險(xiǎn)為醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療意外所致醫(yī)患糾紛的解決提供了新渠道，其賠償責(zé)任應(yīng)適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，以方便對(duì)醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療意外所導(dǎo)致的損害進(jìn)行救濟(jì)。

一、國(guó)外對(duì)輸血致感染HIV之損害賠償?shù)臍w責(zé)原則

（一）美國(guó)：從過(guò)錯(cuò)責(zé)任到無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的轉(zhuǎn)變

對(duì)輸血導(dǎo)致感染HIV的賠償責(zé)任的歸責(zé)原則，美國(guó)經(jīng)歷了從過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則到無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的轉(zhuǎn)變。

1955年，美國(guó)加利福尼亞州首次在其《血液守護(hù)法》中規(guī)定，血液、血液制品不是商品。到上世紀(jì)七十年代初，美國(guó)三十幾個(gè)州都通過(guò)立法，將血液提供者的責(zé)任限制在因其過(guò)失而造成的損害范圍之內(nèi)。上世紀(jì)八十年代初，美國(guó)發(fā)現(xiàn)HIV病毒可能會(huì)通過(guò)血液傳播——據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在1984年至1991年期間，美國(guó)共有三百多個(gè)因輸血感染HIV的案例，引起社會(huì)關(guān)注?！栋滩〔《九c血液供應(yīng)：一個(gè)決策危機(jī)的分析報(bào)告》于1995年在美國(guó)發(fā)表，在其影響與推動(dòng)下，美國(guó)于1998年通過(guò)了《血友病救濟(jì)基金法案》，并以一名血友病患者RICKY RAY的名字命名；根據(jù)該法案，在1982-1987年期間因血友病使用血液制品治療導(dǎo)致致感染HIV的數(shù)千名受害者獲得了賠償，每位受害者獲賠10萬(wàn)美元。自此，美國(guó)對(duì)由輸血造成的損害確立了嚴(yán)格責(zé)任的補(bǔ)償制度，即無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則。［1］

（二）大陸法系國(guó)家：采用無(wú)過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償基金

對(duì)輸血感染事件，大陸法系國(guó)家也同樣經(jīng)歷了從過(guò)錯(cuò)到無(wú)過(guò)錯(cuò)的責(zé)任的轉(zhuǎn)變。在歐共體1985年通過(guò)“產(chǎn)品責(zé)任指令”之前，其各國(guó)在輸血導(dǎo)致?lián)p害的問(wèn)題上適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，法國(guó)、德國(guó)出現(xiàn)了許多患者因輸血感染艾滋病的災(zāi)難性事件；通過(guò)“產(chǎn)品責(zé)任指令”之后，各國(guó)對(duì)產(chǎn)品責(zé)任制度確立了無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。法國(guó)通過(guò)國(guó)內(nèi)法律和司法判例，確認(rèn)了采供血機(jī)構(gòu)（輸血中心）的無(wú)瑕疵嚴(yán)格責(zé)任義務(wù)，血液制品的生產(chǎn)者不能以開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)見(jiàn)等理由進(jìn)行抗辯，即使某一缺陷在當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)水平下是不可能被發(fā)現(xiàn)的。這一規(guī)定是對(duì)產(chǎn)品缺陷的擴(kuò)張認(rèn)定，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中法官很難辨別生產(chǎn)者是否知曉該缺陷，因此無(wú)論知曉與否，生產(chǎn)者都要為該產(chǎn)品缺陷所導(dǎo)致的損害負(fù)責(zé)。德國(guó)、瑞典采用了兩種救濟(jì)方式，即生產(chǎn)者責(zé)任保險(xiǎn)以及無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償基金。意大利于1992年通過(guò)法令，賦予因輸血或者血液制品不幸感染HIV、HBV、HCV的受害者經(jīng)濟(jì)求償權(quán)。丹麥盡管未形成生產(chǎn)者的保險(xiǎn)方案，但也通過(guò)立法強(qiáng)制建立了無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償基金。［2］

二、我國(guó)因輸血導(dǎo)致HIV感染的民事責(zé)任之歸責(zé)原則的適用困境

（一）過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則適用的局限性

過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、公平責(zé)任原則這三種歸責(zé)原則，在我國(guó)民事審判中被廣泛運(yùn)用。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的要素是主體存在過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系。法院對(duì)輸血導(dǎo)致患者感染HIV的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定，要遵循法律法規(guī)并要符合醫(yī)學(xué)科學(xué)實(shí)踐，切忌因?yàn)橥槿跽叨浯筢t(yī)方的過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系。正是因?yàn)榉蓪?duì)輸血感染HIV的民事責(zé)任的歸責(zé)原則缺乏明確的規(guī)定，導(dǎo)致不同的司法機(jī)關(guān)的判決結(jié)果相差甚遠(yuǎn)。有一些法院對(duì)輸血感染HIV的受血者的起訴不予受理，這固然不合適，但是有的法院在判決中對(duì)血站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定超出法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的范疇的做法同樣是不合適的?！肚謾?quán)責(zé)任法》中要求醫(yī)方對(duì)醫(yī)療損害承擔(dān)責(zé)任的前提是醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)?！东I(xiàn)血法》第十九條、第二十一條也規(guī)定，血站承擔(dān)責(zé)任要有過(guò)錯(cuò)，比如違反操作規(guī)程或法律規(guī)定。所以，在醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)而卻導(dǎo)致的患方輸血感染HIV的案件中，就不能適用過(guò)錯(cuò)原則，患方也無(wú)法得到賠償。

（二）適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則于法無(wú)據(jù)

“無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”是指在法律明確規(guī)定的情形下，行為人客觀上造成了他人的損害，無(wú)論行為人是否有過(guò)錯(cuò)，都必須承擔(dān)民事責(zé)任的歸責(zé)原則。無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染HIV是一種典型的醫(yī)療意外所造成的損害，由于存在“窗口期”“漏檢率”等現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)無(wú)法克服的難題，這一損害無(wú)法完全避免。我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)未明確血液是否是產(chǎn)品，也未明確對(duì)受血者發(fā)生無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染的法律責(zé)任由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條第四款將無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的情形規(guī)定為不屬于醫(yī)療事故的情形?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定，只要患者輸入不合格的血液導(dǎo)致?lián)p害的，患者既可以向血站請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后可以向有過(guò)錯(cuò)的生產(chǎn)者、血液提供機(jī)構(gòu)（血站）追償。但在血站或者生產(chǎn)者無(wú)過(guò)錯(cuò)的情形下如何對(duì)患者進(jìn)行救濟(jì)，五十九條并未規(guī)定。該條款并沒(méi)有解決因?yàn)椤按翱谄凇薄奥z率”等現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)無(wú)法克服的難題所導(dǎo)致的輸入“假陰性”血液感染的民事責(zé)任問(wèn)題。這一情形又顯然不屬于法律有明確規(guī)定、可以適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的情形。既然現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)水平不能確認(rèn)血站存在過(guò)錯(cuò)，又怎能認(rèn)為其需要承擔(dān)責(zé)任呢？如果需要承擔(dān)責(zé)任，血站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的性質(zhì)是什么？適用什么樣的歸責(zé)原則？若需要向受血者賠償，血站的經(jīng)費(fèi)從何而來(lái)？作為采集與提供臨床用血的機(jī)構(gòu)，根據(jù)《獻(xiàn)血法》第八條規(guī)定，血站是不以營(yíng)利為目的的公益性組織。血站因?yàn)橘r償可能導(dǎo)致無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)甚至倒閉，局部地區(qū)用血工作不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如何解決這種風(fēng)險(xiǎn)？

（三）公平責(zé)任原則應(yīng)回歸為民事賠償標(biāo)準(zhǔn)

公平責(zé)任原則是對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任、無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的補(bǔ)充。在發(fā)生較嚴(yán)重的損害后果，而各方當(dāng)事人均無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)，若不由當(dāng)事人各方分擔(dān)損失就有違民法公平理念，法院往往考慮實(shí)際情況，根據(jù)公平理念，判令相關(guān)當(dāng)事人適當(dāng)補(bǔ)償受害人的財(cái)產(chǎn)損害從而實(shí)現(xiàn)損失分擔(dān)。在司法實(shí)務(wù)中，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)弱者的救濟(jì)，一些法院往往采用公平責(zé)任原則來(lái)處理無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染案件，盡管這是法院的一種無(wú)奈之舉，但在此類(lèi)醫(yī)患糾紛中，采用公平責(zé)任原則是不妥當(dāng)?shù)摹９截?zé)任原則只適用于造成直接損失、純粹經(jīng)濟(jì)上的損失、可計(jì)算損失的案件，而與人身權(quán)益有關(guān)的間接損失、可得利益損失、精神損害賠償均不能適用公平責(zé)任原則。這是因?yàn)榕c人身權(quán)益有關(guān)的間接損失數(shù)額難以確定，裁決者難以判定應(yīng)給予受害人的補(bǔ)償數(shù)額。公平責(zé)任原則的這一局限性是無(wú)法完全被克服的。正如有的學(xué)者指出，在當(dāng)今中國(guó)，運(yùn)用公平責(zé)任原則對(duì)不幸損害進(jìn)行合理補(bǔ)償，彌補(bǔ)了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的缺位，其本質(zhì)和功能是對(duì)社會(huì)保障與保險(xiǎn)制度不完善的補(bǔ)充。隨著我國(guó)綜合國(guó)力不斷增強(qiáng)，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，社會(huì)保障制度日趨完善，保險(xiǎn)業(yè)深入推進(jìn)，需要適用公平責(zé)任的情形將不斷減少，最終在民事責(zé)任判定中，隨著過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的完善，公平責(zé)任原則將僅僅體現(xiàn)為一種民事賠償標(biāo)準(zhǔn)，而可能失去作為一項(xiàng)獨(dú)立歸責(zé)原則的地位，這是公平責(zé)任原則的最終回歸。［3］

三、醫(yī)療意外險(xiǎn)的賠償責(zé)任適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的分析

（一）醫(yī)療意外險(xiǎn)的補(bǔ)充救濟(jì)作用

既要防范過(guò)錯(cuò)被夸大，公平責(zé)任原則又不宜被過(guò)度適用，法律法規(guī)又缺乏對(duì)無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染HIV的賠償責(zé)任歸責(zé)原則的規(guī)定，如何解決好無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染HIV的損害賠償是一大難題?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)方可以通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)損失分擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)的，患者可以通過(guò)醫(yī)療意外保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充救濟(jì)。我們可以通過(guò)明確醫(yī)療意外險(xiǎn)賠償責(zé)任適用無(wú)過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則，引導(dǎo)醫(yī)患雙方及社會(huì)各界正確認(rèn)知和對(duì)待醫(yī)療意外。這樣，醫(yī)療意外保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的并存能完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中第三方賠付的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療意外造成的損失的社會(huì)分擔(dān)。

（二）醫(yī)療意外險(xiǎn)應(yīng)適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則

無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是民法中特殊嚴(yán)格責(zé)任的一種歸責(zé)原則，不以當(dāng)事人的主觀過(guò)錯(cuò)作為構(gòu)成侵權(quán)的必備要件，只要有行為、損害后果和因果關(guān)系，不論當(dāng)事人有無(wú)過(guò)錯(cuò)均需承擔(dān)民事責(zé)任，這一歸責(zé)原則僅適用于有法律明確規(guī)定的特殊侵權(quán)行為造成的損害。［4］醫(yī)療意外發(fā)生后，患方受到損害，如果法院一味以公平責(zé)任原則，在受害人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及第三人之間平均分配損失，以受害人急需救濟(jì)為由犧牲醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，這將不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。例如，醫(yī)方為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可能不會(huì)開(kāi)展或盡量少開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)；為了免責(zé)，在診療中應(yīng)當(dāng)給患者輸血而不予輸血。這種趨利避害的行為，不但間接損害了眾多患者利益，也影響了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。若患者購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療意外保險(xiǎn)，在發(fā)生無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染后，通過(guò)保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)，把賠償看作是接受輸血治療的全體患者的共同問(wèn)題，大家共同抵抗風(fēng)險(xiǎn)，即使醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)，患者也可以獲得醫(yī)療意外保險(xiǎn)的救濟(jì)。這樣，醫(yī)療意外險(xiǎn)在客觀上就擴(kuò)大了無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的適用范圍。［5］

（三）醫(yī)療意外險(xiǎn)承保醫(yī)療意外與過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的適用不沖突

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者在診療活動(dòng)中受到損害的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染HIV的醫(yī)療意外損害適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但若因醫(yī)方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者感染HIV的，不能因?yàn)榛颊哔?gòu)買(mǎi)了醫(yī)療意外保險(xiǎn)就免除醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。恰恰相反，正是因?yàn)檫^(guò)錯(cuò)輸血導(dǎo)致患者感染HIV，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)此又缺乏治愈措施，損害后果嚴(yán)重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員才更應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)范其醫(yī)療行為，將工作差錯(cuò)最小化，對(duì)可能引發(fā)HIV感染的醫(yī)療行為采取多重措施防范。對(duì)此類(lèi)過(guò)錯(cuò)不應(yīng)當(dāng)包容而應(yīng)當(dāng)是“零容忍”，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有此類(lèi)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，應(yīng)當(dāng)落實(shí)責(zé)任主體，適用過(guò)錯(cuò)原則，追究其民事、行政甚至刑事責(zé)任。［6］

總之，醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程都存在發(fā)生醫(yī)療意外的可能性，醫(yī)療意外險(xiǎn)是醫(yī)療意外損害的補(bǔ)充救濟(jì)途徑之一。與強(qiáng)制險(xiǎn)不同，我們倡導(dǎo)患方遵循自愿原則，在充分了解的基礎(chǔ)上購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療意外保險(xiǎn)。一旦發(fā)生醫(yī)療意外，遭受到不幸的患方可以通過(guò)保險(xiǎn)獲得相應(yīng)的理賠。這是一種救濟(jì)，也避免了不幸發(fā)生時(shí)醫(yī)患雙方都有委屈的情形：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員為救治患者付出艱辛勞動(dòng)，無(wú)任何過(guò)錯(cuò)，卻因醫(yī)療意外的發(fā)生，引發(fā)患方投訴甚至訴訟，醫(yī)方對(duì)此常倍感委屈；患者更是因?yàn)闊o(wú)辜遭受到損害感到委屈。醫(yī)療意外險(xiǎn)的補(bǔ)充救濟(jì)功能，是在醫(yī)療意外導(dǎo)致?lián)p失后，讓投保了醫(yī)療意外險(xiǎn)的患方獲得適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)救濟(jì)，這將在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾。醫(yī)療意外究竟會(huì)在何時(shí)發(fā)生、會(huì)在何人身上發(fā)生、在何種情形下發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此并不能事先知曉，也無(wú)法控制，但是，在醫(yī)療意外發(fā)生后，通過(guò)醫(yī)療意外險(xiǎn)分擔(dān)醫(yī)療意外造成的損害，讓受害方獲得救濟(jì)，進(jìn)而對(duì)醫(yī)患糾紛的解決提供新的渠道。