劉明君 郭蕊

近年來，我國醫(yī)療糾紛的數(shù)量居高不下（詳見圖1），醫(yī)患矛盾愈演愈烈。而醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，往往需要對診療行為有無過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果之間有無因果關(guān)系、原因力大小等問題進(jìn)行鑒定。但由于我國醫(yī)療損害鑒定制度不完善，對鑒定主體、鑒定程序以及鑒定規(guī)則的規(guī)定均有不足，嚴(yán)重影響到審判效率，不利于化解醫(yī)患矛盾，以致極端暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)。

圖1 我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案（件）情況

最高人民法院于2017年12月13日發(fā)布了《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，該司法解釋對醫(yī)療損害鑒定的申請程序、鑒定人的資質(zhì)、鑒定事項(xiàng)、鑒定意見、鑒定人及專家輔助人出庭等方面進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)定，對于保障醫(yī)患雙方訴訟權(quán)利，規(guī)范鑒定行為，規(guī)范人民法院啟動(dòng)鑒定程序、質(zhì)證鑒定意見和專家輔助人出庭及鑒定意見的采納等，都具有積極的意義；[1]而且，首次規(guī)定專家輔助人意見可以作為定案的依據(jù)，使對鑒定意見的采信回歸“同行評價(jià)”的原則，這無疑對今后醫(yī)療損害鑒定的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響。

一、案件資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

（一）北京市法院2018年度醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案受理情況

北京市醫(yī)療資源豐富，就醫(yī)患者多，需要鑒定的本地和外地的醫(yī)療糾紛案件也較多，因此研究北京市的醫(yī)療損害鑒定情況具有一定的代表性。本文以北京市法院2018年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件判決書為樣本來探究北京醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的現(xiàn)狀、存在的問題；以中國裁判文書網(wǎng)所發(fā)布的裁判文書為檢索來源，按“案件類型：民事案件；案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛；法院地域：北京市；法院層級(jí)：基層法院；裁判年份：2018年；審理程序：一審；文書類型：判決書”進(jìn)行檢索，共檢索到裁判文書308份，其中裁定書1份，重復(fù)判決書2份，對305份有效判決書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（二）醫(yī)療損害鑒定的數(shù)量及比例

2018年北京市基層法院一審審結(jié)的305例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，有236例進(jìn)行了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，占77.38%，鑒定比例較高；其中患者死亡案件118例，做尸體解剖的有25例，占21.19%，尸檢比例較低（詳見圖2）。

圖2 醫(yī)療損害鑒定及尸檢數(shù)量（件）

（三）鑒定主體的情況

在236例鑒定案件中，由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定的5例，其余231例均為司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的鑒定；有210例是由原告方提出的鑒定申請，4例是原被告雙方共同提出的鑒定申請，判決書上未載明鑒定申請方的有22例（詳見表1）。

表1 236例醫(yī)療損害鑒定的主體情況

（四）鑒定意見的質(zhì)證情況

在236例案件中，原被告雙方當(dāng)庭發(fā)表質(zhì)證意見有160例，僅被告當(dāng)庭發(fā)表質(zhì)證意見的17例，僅原告當(dāng)庭發(fā)表質(zhì)證意見15例；有44份判決書未載明當(dāng)庭質(zhì)證的情況。申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢的有53例，提出書面質(zhì)詢意見的有80例，提出重新鑒定申請的有37例。其中由原告方申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢的26例，被告方提出申請的21例，原被告雙方均提出申請的5例，法院要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢的1例；原告方提出書面質(zhì)詢的33例，被告方提出書面質(zhì)詢的24例，原被告雙方均提出書面質(zhì)詢的10例，原告方和法院方提出書面質(zhì)詢的3例，被告方和法院方提出書面質(zhì)詢的3例，法院發(fā)函進(jìn)行書面質(zhì)詢的6例，原被告雙方和法院方均提出書面質(zhì)詢的1例。被告提出重新鑒定申請的23例，原告提出申請的12例，原被告雙方均提出重新鑒定申請的2例?？梢姰?dāng)事人比較重視對鑒定意見的質(zhì)證，方式以當(dāng)庭質(zhì)證居多（詳見表2）。

表2 當(dāng)庭質(zhì)證、申請鑒定人出庭、書面質(zhì)詢、重新鑒定數(shù)量

（五）專家輔助人出庭及意見采信情況

在236例案件中，申請專家輔助人出庭并發(fā)表意見僅有4例，但均未被法院采信。這說明專家輔助人參與案件的比例過低，且其意見的證明力不高，難以被法院采信。

（六）鑒定意見的審查與采信情況

在236例鑒定案件中，僅有83例案件的判決書明確載明法院對鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)、鑒定材料和鑒定程序進(jìn)行審查的情況，實(shí)質(zhì)審查的比例不高。其中法院僅對鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)進(jìn)行審查的4例，僅對鑒定程序?qū)彶榈?2例，對鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)和鑒定程序進(jìn)行審查的38例，對鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)和鑒定材料進(jìn)行審查的10例，對鑒定材料和鑒定程序進(jìn)行審查的3例，對鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)、鑒定材料和程序均進(jìn)行審查的6例（詳見圖3）。法院對鑒定意見不采信的僅有2例，其余234例法院均對鑒定意見予以采信，說明法院對鑒定意見的采信率極高。

圖3 法院對鑒定意見的審查情況

（七）鑒定意見與訴訟結(jié)果比較

在236例鑒定案件中，有234例的最終判決書與鑒定意見保持一致，即有責(zé)判賠、無責(zé)判駁回。法院組織專家對鑒定意見進(jìn)行論證，并最終推翻了鑒定意見，判決與鑒定意見不一致的僅有2例。

（八）未進(jìn)行鑒定的原因分析

通過對69例未進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定案件的判決書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)未鑒定的原因?yàn)椋阂皇窃V前已鑒定；二是當(dāng)事人不申請、不配合鑒定或不交納費(fèi)用；三是未進(jìn)行尸體解剖導(dǎo)致退案；四是法官認(rèn)為不需進(jìn)行鑒定，根據(jù)有關(guān)事實(shí)自主推理判斷；五是已超過訴訟時(shí)效；六是鑒定檢材缺失、不完整或當(dāng)事人不認(rèn)可等問題；七是超出鑒定能力范圍；八是由于原告的原因，申請鑒定事項(xiàng)不符要求導(dǎo)致退案；九是被告認(rèn)可承擔(dān)全部責(zé)任，故不需再進(jìn)行鑒定。（詳見圖4）

圖4 未進(jìn)行鑒定的原因

二、討論

（一）法官對鑒定意見的審查缺位，嚴(yán)重依賴鑒定意見，故法官的相關(guān)專業(yè)知識(shí)應(yīng)加強(qiáng)

2018年北京市基層法院一審審結(jié)的305例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，有236例進(jìn)行了鑒定，占77.38%，鑒定比例較高,“鑒定依賴”問題突出。在236例案件中，當(dāng)事人申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢的僅有53例，鑒定人出庭接受質(zhì)詢的比例過低。在醫(yī)療損害鑒定中，鑒定所依據(jù)的材料、鑒定專家的資質(zhì)與能力、鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)備及鑒定程序等因素都影響著鑒定意見的準(zhǔn)確度，鑒定意見的真實(shí)性和可靠性都需要進(jìn)行充分質(zhì)證。[2]在236例鑒定案件的判決書中，明確載明法官對鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)、鑒定材料和鑒定程序進(jìn)行審查的僅占35%，尤其是未能按照司法解釋的規(guī)定對鑒定人資質(zhì)進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查，法官對鑒定意見的審查流于形式。

我國多位學(xué)者提出應(yīng)統(tǒng)一鑒定專家?guī)斓慕ㄗh，但從長遠(yuǎn)來看，還應(yīng)提高法官的專業(yè)化水平。同時(shí)，醫(yī)療損害是世界性的問題[3]，可參考日本的審判模式，即在國內(nèi)一些地方法院設(shè)立“醫(yī)療訴訟集中部”專門審理醫(yī)療訴訟案件。[4]加強(qiáng)培養(yǎng)、引進(jìn)具有“法律職業(yè)資格證”+“醫(yī)師證”的人才進(jìn)入到法官隊(duì)伍，逐步建立審理醫(yī)療損害責(zé)任案件的專業(yè)審判庭，進(jìn)一步提高法官的專業(yè)審判能力，以保障案件的審判質(zhì)量，從而維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)公平和正義。

值得關(guān)注的是，在本文統(tǒng)計(jì)分析的236例案件中，其中有3例案件，法官為了維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，查清案件事實(shí)，確定被告的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及過錯(cuò)程度，組織多家三級(jí)甲等醫(yī)院的相關(guān)專家、司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人組成專家小組，就案件進(jìn)行論證，并且有2例案件的專家論證結(jié)論最終推翻了司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見，這對今后醫(yī)療損害鑒定制度的發(fā)展具有一定的積極意義。

（二）專家輔助人配套機(jī)制欠缺，需進(jìn)一步細(xì)化專家輔助人相關(guān)細(xì)則

在荷蘭，由司法部設(shè)立的，并由醫(yī)學(xué)和法律人士組成的醫(yī)師高級(jí)紀(jì)律委員會(huì)負(fù)責(zé)對醫(yī)療損害投訴的受理、調(diào)查和處置。法官有權(quán)指定醫(yī)學(xué)專家參與案件審查并鑒定有無醫(yī)療損害責(zé)任。[5]德國法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，根據(jù)案件涉及的學(xué)科從鑒定人名單列表中選取鑒定人，由符合條件的醫(yī)生擔(dān)任鑒定人對是否需要承擔(dān)責(zé)任進(jìn)行同行評議。另外，德國的“醫(yī)生聯(lián)合會(huì)”下設(shè)鑒定委員會(huì)，該委員會(huì)免費(fèi)對醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定并調(diào)解，如患方不認(rèn)可調(diào)解方案可向法院起訴，法官可采信該鑒定意見也可另行委托鑒定。美國作為英美法系的典型代表國家，在醫(yī)療訴訟中實(shí)行專家證人制度，以同行評價(jià)原則作為裁判醫(yī)療問題的主要方式。[6]雙方當(dāng)事人均可選取專家證人，經(jīng)法官審查后出庭就專業(yè)性問題發(fā)表意見。可見,各國基本上都是以同行評價(jià)原則來決定是否采信鑒定意見。

最高法的該司法解釋首次規(guī)定專家輔助人的意見可以作為定案的依據(jù)，這對醫(yī)療損害糾紛案件的審理大有裨益。但實(shí)務(wù)中由于配套制度體系不完善，專家輔助人的資質(zhì)以及義務(wù)不甚明確，導(dǎo)致專家輔助人制度落地難。同時(shí)由于專家輔助人參與庭審的案例并不多，在法庭上地位和作用也不甚明確，在一定程度上限制了其發(fā)展。同時(shí)，法官欠缺醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，難以衡量鑒定意見與專家輔助人意見的差異，在審判時(shí)依然依賴司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見。

建議對專家輔助人資質(zhì)、權(quán)利義務(wù)以及出庭的具體程序等制定相關(guān)的細(xì)化規(guī)定。另外參考德國的醫(yī)療鑒定模式，規(guī)定具有高級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員有作為專家輔助人出庭的義務(wù)，以個(gè)人申報(bào)或者單位推薦等形式，經(jīng)衛(wèi)生、司法行政部門審議后確定各地區(qū)、各專業(yè)的專家輔助人員名單，法官根據(jù)案件所涉及專業(yè)在名單內(nèi)進(jìn)行選取，被選取的專家輔助人應(yīng)積極履行職責(zé)、全力配合法院的審判工作。

（三）應(yīng)加強(qiáng)對鑒定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，明確鑒定期限

由于未明確鑒定期限，無法對鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的約束，導(dǎo)致醫(yī)療損害案件訴訟周期過長。實(shí)務(wù)中，有的案件三次被鑒定機(jī)構(gòu)退案導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行，最終導(dǎo)致原告的訴訟請求被法院駁回，目前尚缺乏對司法鑒定機(jī)構(gòu)退案的具體情形進(jìn)行有效監(jiān)督與制約。

司法鑒定的公正，有賴于制度的保證。應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)鑒定制度，明確鑒定期限，提高司法效率，節(jié)約司法成本，同時(shí)對鑒定機(jī)構(gòu)的退案加強(qiáng)監(jiān)管。