陳 燕，段 晶

西安市第四醫(yī)院麻醉科(西安 710004)

隨著醫(yī)療水平的提高和人民群眾就醫(yī)意識的增強，越來越多的腎衰患者為了提高生活質(zhì)量而接受眼科手術(shù)。現(xiàn)代的麻醉藥物和技術(shù)的發(fā)展，使腎功能衰竭不再成為全麻的禁忌證[1]。腎衰患者在長時間眼科手術(shù)中選擇全身麻醉，既能有效地防止因手術(shù)刺激使血壓劇烈波動而引起的心腦血管意外[2]，又能最大限度地為患者提供舒適化醫(yī)療服務(wù)。但麻醉藥物長時間大量使用，會增加藥物在體內(nèi)蓄積的風(fēng)險，加重腎衰患者腎臟負擔(dān)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。I-GEL加強型喉罩是一種新型喉罩，其耐受性良好，刺激小，置入時間短且成功率高，同時可減少術(shù)中全麻藥物的用量，從而加快術(shù)后的蘇醒，尤其適合肝腎功能異常的患者。此外，I-GEL加強型喉罩導(dǎo)管部分柔軟，既不影響手術(shù)操作，又不易因打折而影響通氣，故廣泛應(yīng)用于眼耳鼻咽喉科的全麻手術(shù)。本研究旨在探討I-GEL加強型喉罩在腎衰患者行眼科全麻手術(shù)中應(yīng)用的可行性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年2月至2019年2月在西安市第四醫(yī)院全麻下行眼科玻璃體切割手術(shù)的腎衰患者48例為研究對象。病例納入標準：年齡40～65歲，合并有糖尿病腎病，腎功能衰竭并行血液透析的患者。排除標準：合并有嚴重心臟病或其它重要臟器損害的患者;控制不良的糖尿病及3級以上高血壓的患者；中度或重度貧血未經(jīng)糾正的患者；中度或重度低蛋白血癥或電解質(zhì)紊亂未經(jīng)治療的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，術(shù)前24 h所有患者均行血液透析。采用隨機數(shù)字表法將其分為氣管插管組(A組)和I-GEL加強型喉罩組(B組)，每組各24例。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1兩組患者一般資料比較

2 麻醉方法 兩組患者在術(shù)前均禁食8 h，禁飲2 h，入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓及心電圖。測血糖為10.0 mmol/L以下，血壓180/105 mmHg以下。誘導(dǎo)方案：咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg。A組采用氣管插管機械通氣,B組采用I-GEL加強型喉罩機械通氣。兩組患者術(shù)中血壓波動維持在基礎(chǔ)的20%以內(nèi)，術(shù)中采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚靜吸復(fù)合麻醉維持。

3 觀察指標 加強型喉罩和氣管插管置入時間和成功率;兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量;兩組患者術(shù)后蘇醒時間和拔管時間;兩組患者在麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 加強型喉罩和氣管插管置入時間和成功率比較 B組患者加強型喉罩的置入時間明顯短于A組氣管插入置入的時間(P>0.05)；兩組的一次置入成功率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2兩組置入時間和成功率比較

2 兩組藥物用量比較 B組患者術(shù)中丙泊酚和七氟醚用量低于A組(P<0.05)，兩組患者瑞芬太尼用量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量比較

注：與A組相比，*P<0.05

3 兩組蘇醒時間和拔管時間比較 B組患者的蘇醒時間和拔管時間均明顯短于A組(P<0.05)，見表4。

表4兩組患者術(shù)后蘇醒時間和拔管時間比較(min)

注：與A組相比，*P<0.05

4 兩組不良反應(yīng)比較 B組患者在PACU惡心嘔吐、嗆咳的發(fā)生率低于A組(P<0.05)，兩組患者咽痛、喉痙攣的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表5兩組患者在PACU不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

注：與A組相比，*P<0.05

討 論

隨著醫(yī)療水平的提高，越來越多合并有高血壓、糖尿病的患者接受眼科玻璃體切割手術(shù)，其中包含很多因糖尿病腎病、腎功能衰竭需要進行血液透析的患者。以往，對慢性腎功能衰竭的患者原則上忌施擇期手術(shù)[4]。隨著麻醉藥物和技術(shù)的快速發(fā)展，目前此類患者已不再是手術(shù)麻醉的禁忌證，許多慢性腎衰的患者為提高生活質(zhì)量接受眼科手術(shù)治療[5]。但對于麻醉醫(yī)生而言，這些患者因腎單位受到嚴重破壞，對麻醉和手術(shù)的耐受能力很差，極易出現(xiàn)麻醉藥物的蓄積，引起很多圍術(shù)期并發(fā)癥[6]。因此，如何用最合理的麻醉方式和藥物實施全身麻醉是值得探討的重要問題。麻醉處理除選擇對循環(huán)、代謝影響小、可控性強、時效短的全身麻醉藥來保護腎功能外，更應(yīng)該注意麻醉藥物劑量的控制，盡量用最少的麻醉藥物達到最理想的麻醉深度和效果。有研究表明[7-11],苯二氮卓類藥物咪達唑侖起效快、時效短，可作為腎衰患者的理想用藥。而阿片類藥物，例如舒芬太尼、瑞芬太尼等，也可安全應(yīng)用于腎衰患者，但應(yīng)該注意有體內(nèi)蓄積的可能。靜脈麻醉藥物丙泊酚作用的消失主要依靠于體內(nèi)再分布，并不依靠腎臟的代謝和清除。而作為非去極化肌松藥的順阿曲庫銨和吸入性麻醉藥物七氟醚、地氟醚等，均經(jīng)其他途徑代謝和消除，較少經(jīng)腎臟代謝，可考慮作為腎功能衰竭的首選[12]。

傳統(tǒng)的全身麻醉均采用氣管插管機械通氣，由于刺激性較大，誘導(dǎo)及拔管期間血流動力學(xué)波動劇烈，且術(shù)中麻醉藥物用量偏大，不適合腎衰患者在圍術(shù)期保持血壓心率的穩(wěn)定，因而需要尋找更加理想的方法[13]。I-GEL加強型喉罩屬于聲門上通氣裝置，不進入氣管，置入容易，同樣能在術(shù)中維持良好的通氣，且刺激性小，能有效地維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性和必要的麻醉深度[14]，不影響眼科手術(shù)操作，不增加眼內(nèi)壓，同時不易移位，特別適合在眼科全麻手術(shù)中的應(yīng)用[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，加強型喉罩與氣管插管相比較，置入速度更快，而置入成功率沒有明顯差異，容易實施，可以大大縮短患者因喉罩或插管置入而可能出現(xiàn)的缺氧時間，減少肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。在腦電雙頻譜指數(shù)(即麻醉深度)無明顯差異的情況下，B組患者術(shù)中丙泊酚和七氟醚用量低于A組，表明I-GEL加強型喉罩由于刺激小、耐受性高，可顯著減少術(shù)中全麻藥物的用量，這對減輕腎衰患者的腎臟負擔(dān)，以及患者術(shù)后的快速恢復(fù)十分有益，同時并不會使麻醉過淺，也不會增加術(shù)中知曉的風(fēng)險。兩組患者相比較，由于全麻藥物用量的減少，有利于患者自主呼吸的快速恢復(fù)和藥物的代謝，減少了因藥物蓄積產(chǎn)生的術(shù)后蘇醒延遲。因此，B組患者蘇醒時間和拔管時間均明顯短于A組。此外，B組患者在PACU惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯低于A組，說明I-GEL加強型喉罩因減少全麻藥物用量，在術(shù)中維持了合理的血壓，從而大大降低了腎衰患者術(shù)后的惡心嘔吐的發(fā)生情況，增加了患者的滿意度。此外，嗆咳的發(fā)生率在兩組中也有統(tǒng)計學(xué)差異，提示I-GEL對氣道的刺激性明顯小于氣管插管。術(shù)后在PACU拔管期間易出現(xiàn)喉痙攣、血流動力學(xué)波動等惡性事件，這對于本身合并有高血壓、腎衰的患者是致命的打擊，有可能因此引發(fā)一系列不良后果，而研究表明，I-GEL加強型喉罩耐受性良好，在蘇醒期間，麻醉程度較淺時仍能被患者接受，可在防御反射完全恢復(fù)后再行拔出，減少了術(shù)后由于拔管造成的血壓升高或拔管過早誘發(fā)的通氣不足等的發(fā)生率[17-18]。

綜上所述，I-GEL加強型喉罩與氣管插管相比，由于有更好的耐受性，置入速度更快，在保證麻醉深度的前提下，可減少全麻藥物的用量，尤其適用于腎衰患者，最大限度地保護患者腎功能，減輕腎臟代謝的負荷。同時，更有利于患者術(shù)后的蘇醒與拔管，減少了患者在PACU的停留時間和不良反應(yīng)的發(fā)生率[19]，更加適合腎功能衰竭的患者，有利于腎功能的保護，因此可以作為腎衰患者行眼科全麻手術(shù)的首選[20-21]。