趙小瑩,白 寧△,陳 群,邱紅霞，王 喆，劉芯如，惠保衛(wèi)

1.陜西省漢中市中心醫(yī)院 (漢中 723000)；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(西安710061) 3.西安市第五醫(yī)院(西安 710082)

干燥綜合征(Sjogren syndrom,SS)是一種靶器官為唇腺、淚腺等腺體損害的自身免疫性疾病，主要病理表現(xiàn)為炎性細胞浸潤及腺體組織破壞，引起生理功能減退和器官損害?；颊弑憩F(xiàn)為口干、口苦、牙齒片狀脫落、眼睛干澀疼痛等。SS診斷的主要依據(jù)是多種自身免疫抗體的存在和唇腺腺體破壞表現(xiàn)。文獻報道抗核抗體(ANA)，抗SSA、抗SSB抗體是本病的最常見的自身抗體[1]，與SS病情具有明顯的相關(guān)性，同時，炎性細胞浸潤與細胞因子分泌和介導(dǎo)密切相關(guān)，唇腺腺體破壞和組織形態(tài)學(xué)改變可能與細胞因子的分泌密切相關(guān)[2]。但SS中SSA/SSB抗體、α-胞襯蛋白、血清干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平與病理損害的相關(guān)性目前尚未有報道。為求進一步明確本病免疫學(xué)失衡與唇腺病理損害機制，對比唇腺損害程度與血清抗體表達和細胞因子水平的情況，本文對我院門診和住院確診的SS患者的臨床資料、病理組織學(xué)表現(xiàn)和血清抗α-胞襯蛋白、抗SSA/SSB抗體、IFN-γ進行分析比較，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1 研究對象 收集 2014年10月至2019年6月于我院門診和住院確診的SS患者共36例為SS組，36例均行唇腺組織活檢，活檢標本大于4 mm2，淋巴細胞浸潤大于1個炎性細胞浸潤灶(每灶>50個淋巴細胞浸潤)。SS確診及分組依據(jù)為2010中華醫(yī)學(xué)會的SS疾病分類診斷標準[3]。36例SS患者，其中女28例，男8例；年齡28～63歲，平均年齡(41.0±14.5)歲，平均病程(5.1±3.4)年。選擇同期具有口干癥狀、具有慢性非唇腺、唾液腺免疫性炎癥的非干燥綜合征患者24例為非SS組，其中女19例，男5例；年齡26～62 歲，平均年齡(42.6±18.3) 歲，平均病程(7.1±2.25) 年。兩組患者根據(jù)病情需要，均進行了唇腺活檢病理診斷。排除標準：合并或可疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、關(guān)節(jié)退行性病變、糖尿病、丙型肝炎攜帶者以及白血病和其他自身免疫性疾病者。所有受試者均簽署知情同意書。我院倫理委員會審核通過本研究方案。

2 研究方法 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定兩組血清抗α-胞襯蛋白、IFN-γ和TNF-α水平，以及實驗室客觀檢查指標：血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板(PLT)，免疫球蛋白(Ig),補體(C3)、類風(fēng)濕因子(RF)水平。記錄患者的性別、年齡、病程等一般資料，唇腺病理損害包括淋巴細胞浸潤、腺體萎縮等情況，符合SS診斷的標準。

3 評價標準 血沉>20 mm/h，RF>20 IU/ml、CRP>8.0 mg/L，CCP抗體>5 U/ml、抗SSA/SSB≥100 U為實驗室指標陽性結(jié)果?？诟稍u分采用VAS評分(0～10分),患者根據(jù)口干狀況，確定口干感覺分值。唇腺活檢病理：取唇腺，經(jīng)過組織固定、包埋、切片、制片后顯微鏡下觀察。干燥綜合征唇腺病理損害分為輕度和中重度兩個組別，輕度表現(xiàn)為：可見少量淋巴細胞浸潤，未見明顯腺體萎縮，導(dǎo)管無擴張，導(dǎo)管上皮細胞無增生。中重度表現(xiàn)為：可見明顯淋巴細胞浸潤，唇腺腺體不同程度的萎縮，伴不同程度的纖維化和脂肪化，導(dǎo)管常表現(xiàn)為擴張，導(dǎo)管上皮細胞增生。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 與非SS組比較，SS組唇腺活檢陽性率達100%，顯著高于非SS組的4.2%(P<0.05)；兩組的年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1兩組患者一般資料比較

2 兩組患者血清學(xué)指標比較 與非SS組比較，SS組的CRP及ESR水平明顯增高(P<0.05)，抗α-胞襯蛋白、抗SSA/SSB抗體、抗CCP抗體、RF陽性率也高于非SS組，見表2。

表2兩組患者血清學(xué)結(jié)果比較

3 唇腺病理情況表現(xiàn)比較 唇腺組織HE染色情況，見圖1～4。正常唇腺(圖1)：腺泡大小基本正常無萎縮，導(dǎo)管無擴張，導(dǎo)管上皮細胞無增生，間質(zhì)未見淋巴細胞浸潤。輕度唇腺損害(圖2)：可見腺體輕度萎縮，腺泡不規(guī)則大小不等，間質(zhì)以及導(dǎo)管周圍均可見散在少許淋巴細胞浸潤，導(dǎo)管擴張，導(dǎo)管上皮細胞無增生。中重度唇腺損害(圖3)：腺體明顯萎縮，腺泡大小不等，導(dǎo)管擴張，導(dǎo)管上皮細胞增生，間質(zhì)內(nèi)彌漫性淋巴細胞浸潤，多個灶性淋巴細胞浸潤。非炎癥性腺體萎縮性唇腺改變(圖4)：可見唇腺腺體萎縮性，導(dǎo)管部分擴張，炎性細胞浸潤較少。

圖1 正常唇腺(HE染色，×100)

圖2 唇腺輕度損害(HE染色，×100)

4 病理表現(xiàn)與CRP、ESR、IFN-γ以及抗SSA/SSB抗體血清學(xué)指標的相關(guān)性分析 與輕度病理損傷組(輕度組)比較，中重度病理損傷組(中重度組)抗α-胞襯蛋白的比率無統(tǒng)計學(xué)差異；與輕度組比較，中重度組抗SSB抗體陽性率均明顯升高，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而抗SSA抗體兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。采用Spearman分析表明：TNF-α與每低倍視野下導(dǎo)管擴張數(shù)、腺泡萎縮數(shù)具有相關(guān)性(P<0.05)，而CRP、ESR與其未見相關(guān)性(P>0.05)；TNF-α、CRP和ESR與唇腺灶性指數(shù)、淋巴細胞計數(shù)均具有相關(guān)性(P<0.05)；IFN-γ與淋巴細胞計數(shù)具有相關(guān)性(P<0.05)，而與導(dǎo)管擴張數(shù)、腺泡萎縮數(shù)未見明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表3、4。

圖3 中重度損害(HE染色，×100)

圖4 非炎癥性腺體萎縮性唇腺改變(HE染色，×100)

表3唇腺損害輕度、中重度兩組與相關(guān)指標的陽性率比較[例(%)]

表4唇腺損害與相關(guān)指標的相關(guān)性

討 論

干燥綜合征(SS)是一種病因不明的復(fù)雜的自身免疫性疾病?；颊咭蛲僖合贀p害，分泌功能減弱，臨床中主要表現(xiàn)為口唇干燥、口渴飲水不止、無法進食干硬食物、伴有腮腺腫大、舌質(zhì)干裂等，隨著病情遷延和加重，患者常常出現(xiàn)猖獗齒、心情煩躁、生活質(zhì)量明顯減退等情況。唇腺組織是人體內(nèi)分泌腺的一部分，有助于口腔清潔、濕潤、抗炎等作用。SS女性發(fā)病率明顯高于男性，尤其是絕經(jīng)后女性患病率明顯升高，提示與免疫力低下、激素分泌水平異常密切相關(guān)。唾液腺的活檢技術(shù)最開始由Chisholm提出并應(yīng)用，之后廣泛應(yīng)用于干燥綜合征患者的診斷中，對具有免疫學(xué)病理改變者診斷更為確切。

研究發(fā)現(xiàn)，SS存在多種自身抗體，發(fā)病機制與抗體引起的免疫異常反應(yīng)相關(guān)，可造成組織、器官結(jié)構(gòu)破壞。治療SS的藥物包括激素、艾拉莫德、羥氯喹等免疫抑制[4]。而萎縮硬化性非特異性炎癥性口干者常為老年人、合并糖尿病、丙肝繼發(fā)等患者，血清指標缺乏特異性抗體，唇腺活檢一般淋巴細胞浸潤較少。本文發(fā)現(xiàn)，兩組比較，非SS者中RF、抗CCP抗體、抗SSA/SSB抗體陽性率明顯低于SS患者，且血清中TNF-α水平也明顯減低。SS自身抗體包括抗核抗體、抗Ro/SSA抗體和抗La/SSB抗體、抗α-胞襯蛋白(Fodrin)等。SSA和SSB抗體在SS中的陽性率分別為60%～70%和25%～50%，其敏感性和特異性并非最佳。溫麗嫻等[5]研究表明抗體SSA/Ro 60kD、SSA/Ro 52 kD、SSB/La、ANA 以及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體聯(lián)合檢測，可提高對原發(fā)性干燥綜合征(PSS)的診斷敏感度，同時聯(lián)合檢測抗體其特異度亦較高?？筍SA/SSB抗體是目前SS診斷的標準條件之一。陳艷紅等[6]對SS的免疫機制進行研究，發(fā)現(xiàn)樹突狀細胞間的長鏈非編碼RNA(lnc-DC)聯(lián)合抗-SSA和抗-SSB聯(lián)合診斷PSS時，AUC的值為0.86，當(dāng)lnc-DC設(shè)定值為5.1，其診斷敏感度0.73，特異度為0.82，增加了診斷效能。黃冬梅等[7]分析SSB抗體與SS臨床特征結(jié)果，當(dāng)出現(xiàn)不明原因反復(fù)腮腺腫大、高球蛋白血癥、RF陽性時，需要進行血清抗SSB檢測，Spearman分析示抗SSB抗體滴度和RF、IgG、ESR濃度均成正相關(guān)，提示在抗SSB陽性的SS患者中需要密切病情隨訪。SS中的SSA/SSB抗體陽性與臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頻率有關(guān)，包括紫癜、高丙種球蛋白血癥、嚴重性唾液腺功能障礙、腮腺腫脹、出現(xiàn)高滴度的類風(fēng)濕因子、淋巴細胞減少癥、白細胞減少癥等。SS如僅有抗SSB抗體者更易出現(xiàn)血管炎、淋巴腺病、貧血及冷球蛋白血癥和高滴度類風(fēng)濕因子。本研究發(fā)現(xiàn)唇腺活檢損害中重度患者SSB的陽性率顯著升高，提示抗SSB抗體不僅作為血清診斷依據(jù)，其也可能參與了唇腺病理損害的進程，提示SSB陽性可能存在更為嚴重的腺體損害。

近年研究發(fā)現(xiàn)血清抗α-胞襯蛋白與SS密切相關(guān)。范文強等[8]通過聯(lián)合檢測SS患者抗α-胞襯蛋白抗體IgA和IgG的表達，發(fā)現(xiàn)抗α-胞襯蛋白抗體對SS具有較高的診斷特異性，但其單一檢測診斷敏感性并不理想，而抗SSA、SSB、RO-52、抗α-fodrin抗體四者聯(lián)合檢測,在PSS陽性率均為95%。本研究發(fā)現(xiàn)抗α-胞襯蛋白抗體在區(qū)分自身免疫疾病與非炎癥性萎縮性腺體疾病中具有一定意義，抗α-胞襯蛋白與病理損害嚴重程度情況統(tǒng)計學(xué)分析不具有明顯的意義，可能由于病例數(shù)量少，后面還需要進一步擴展研究分析。

臨床中考慮診斷SS的患者，需要進行唇部黏膜切開，取帶有唇腺的組織，進行病理學(xué)染色。唇腺獲得組織手術(shù)切口一般采用小切口，易于恢復(fù)[9]。劉軍等[10]組織病理學(xué)分析，SS患者唇腺組織中漿細胞明顯增多，可以出現(xiàn)漿細胞聚集灶表現(xiàn)，而SS漿細胞聚集灶的形成與唇腺大的淋巴細胞浸潤灶相關(guān)。侯佳奇等[11]研究提出患者唇腺活檢病理診斷中唇腺灶性指數(shù)(FS)與免疫組化檢測具有重要價值，唇腺免疫組織化學(xué)染色CD3、CD20及Bcl-6陽性提高SS診斷率，唇腺灶性指數(shù)(FS)與免疫組化聯(lián)合檢測能夠有效提高SS病理診斷的陽性率。IFN-γ是重要的炎性因子，在SS病情中起到重要作用。目前文獻報道，PSS患者血清IFN-γ與健康對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異[12]，結(jié)果與本文得到的血清IFN-γ水平結(jié)果一致。鄧志勇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，IFN-γ，caspase-3，LC3-II在PSS患者唇腺中高表達且三者之間存在相關(guān)性，三者均與唇腺灶性指數(shù)及抗核抗體滴度呈正相關(guān)，分析Ⅱ型干擾素通路的活化及唇腺上皮細胞的凋亡和自噬及炎性細胞自噬可能在PSS自身免疫活化中發(fā)揮重要作用。吳曉暢等[14]研究提出，SS以其外分泌腺組織中大量炎性細胞浸潤為典型特點，特別是 CD4+T 細胞為主。Th1細胞主要分泌 IFN-γ 和TNF-α細胞因子，是誘導(dǎo)SS炎癥起始點以及預(yù)示疾病嚴重程度的重要指標，可誘導(dǎo)破壞唾液腺組織細胞完整性。本文研究得到，非SS組與SS組的 IFN-γ 水平無統(tǒng)計學(xué)差異，但通過統(tǒng)計學(xué)分析，唇腺病理損害中淋巴細胞計數(shù)與血清IFN-γ水平具有相關(guān)性，間接證明了IFN-γ參與SS的局部損害，具有加重唇腺病理損害作用機制。除此以外，楊西超等[15]研究B細胞通過BAFF-R信號通路，可能調(diào)控PSS的發(fā)病進程。因此B細胞和T細胞均參與了SS的病理進程。以往研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α 在外周血及唾液腺組織中表達顯著增加，與本文研究一致。Zhou 等[16]實驗中，應(yīng)用中和性抗 TNF-α 抗體在雌性NOD鼠發(fā)病的起始階段干預(yù)，可顯著性改善唾液腺分泌，并在腺體周圍減低了淋巴細胞聚集和淋巴細胞在外分泌腺中的分布，對Th1轉(zhuǎn)錄因子T-bet蛋白在外分泌腺中水平進行了調(diào)控。同時發(fā)現(xiàn)在TNF-α抑制后緊密連接蛋白1和水通道蛋白5的表達明顯增加。楊敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)單純PSS組患者血清TNF-α、TGF-β1水平明顯高于對照組，存在唇腺淋巴細胞浸潤的患者血清TNF-α水平明顯高于無唇腺淋巴細胞浸潤組。陳家麗等[18]研究發(fā)現(xiàn)PSS患者IL-2，IL-6，TNF-α水平高于健康對照；男性SS患者IFN-γ水平高于女性；IL-2、TNF-α水平男性SS患者低于女性，提示PSS患者體內(nèi)Th1和Th2細胞分泌的細胞因子水平具有差異，不同性別對臨床及免疫學(xué)特征可能有所影響。本研究結(jié)果提示，TNF-α、CRP和ESR與唇腺灶性指數(shù)、淋巴細胞計數(shù)均具有相關(guān)性，充分說明了TNF-α細胞因子參與唇腺病理損害。

綜上所述，SS的發(fā)病與免疫異常密切相關(guān)，其中抗SSA/SSB抗體、抗α-胞襯蛋白等多抗體的產(chǎn)生，局部的TNF-α 、IFN-γ表達升高，促進了局部炎癥反應(yīng)，與唇腺病理損害進程具有一定相關(guān)性，SS的唇腺淋巴細胞浸潤、腺泡損害等病變，可能由于多種自身抗體和細胞因子調(diào)控異常而發(fā)生發(fā)展，探討其免疫機制對于SS病情的早期診斷、疾病活動性的監(jiān)測都具有積極意義。