薛璋明，周紹文， 張 娟，郭 肖，張 建

1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院麻醉手術(shù)中心(西安710100)；2.空軍第九八六醫(yī)院麻醉科(西安710054)

區(qū)域麻醉具有鎮(zhèn)痛良好和健康經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，在臨床上應(yīng)用廣泛。區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜能夠消除或減輕患者在手術(shù)過程中的疼痛、緊張、焦慮等，使圍術(shù)期損傷和意外風(fēng)險(xiǎn)降低，為麻醉和手術(shù)創(chuàng)造適宜的診療條件[1]。本研究通過觀察比較兩種不同的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜藥物，探討羥考酮復(fù)合右美托咪定在區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜中的有效性和安全性。

資料與方法

1 一般資料 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并與患者或家屬簽署了知情同意書。選取擇期于區(qū)域麻醉下行I～Ⅱ 級(jí)手術(shù)患者150例，年齡18～60歲，性別不限，體重指數(shù)17.36～29.33 kg/m2，ASA分級(jí) I～Ⅱ級(jí)，肝、腎、肺功能無(wú)異常，無(wú)鎮(zhèn)靜藥物過敏史，無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒或使用鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗焦慮藥和抗抑郁藥史、無(wú)區(qū)域麻醉禁忌證，并自愿接受區(qū)域麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：區(qū)域麻醉不能滿足手術(shù)要求；手術(shù)需俯臥位者；術(shù)中出血量大于500ml者；術(shù)中呼吸抑制嚴(yán)重，需氣管插管或置入喉罩者；肥胖患者(BMI≥30 kg/m2);高血壓3級(jí)極高危組的患者;孕、產(chǎn)婦。150例中，臂叢阻滯64例(上肢骨折或外傷38例；骨折術(shù)后內(nèi)固定取出20例；皮瓣修復(fù)6例)，頸叢阻滯8例(甲狀腺腺瘤摘除5例；鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定3例)，椎管內(nèi)阻滯78例(闌尾切除18例；精索靜脈曲張手術(shù)11例；前列腺電切10例；輸尿管或膀胱手術(shù)5例；下肢骨折或外傷26例；卵巢或盆腔手術(shù)8例)。隨機(jī)數(shù)字表法分成:羥考酮復(fù)合右美托咪定組(OD組)和舒芬太尼復(fù)合右美托咪定組(SD組)兩組各75例。

2 麻醉方法 兩組均未用術(shù)前藥。入室后開放外周靜脈通道，輸注復(fù)方醋酸鈉注射液250 ml,監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、HR、SpO2和BIS。常規(guī)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)和急救藥品，行區(qū)域麻醉。

2.1 臂叢阻滯方法：在B超引導(dǎo)下肌間溝每支神經(jīng)注射含1%利多卡因和0.375羅哌卡因混合液5 ml,共15 ml。

2.2 頸叢阻滯方法：患側(cè)C4橫突注射6 ml阻滯頸深支,雙側(cè)頸淺支各注射4 ml(配方同臂叢)。椎管內(nèi)阻滯采用硬腰聯(lián)合麻醉，T2～T3或T3～T4間隙穿刺成功后，經(jīng)腰麻針注入等比重0.75%布比卡因1.2 ml,向上或向下置管，1 h后每40 min通過硬膜外導(dǎo)管注射1.6%利多卡因8 ml維持。15 min后針刺阻滯區(qū)域測(cè)試麻醉平面或(和)效果。麻醉能滿足手術(shù)要求后，面罩吸氧(氧流量3 L/min),OD組緩慢靜脈注射鹽酸羥考酮注射液0.1 mg/kg(時(shí)間2 min)，觀察5 min無(wú)不良反應(yīng)，經(jīng)微量泵靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷劑量0.8 μg/kg，輸注時(shí)間10～15 min,以0.3 μg/h的速率維持，手術(shù)結(jié)束開始縫皮停止輸注;SD組靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，5 min后靜脈輸注右美托咪定(方法和劑量同OD組)， 直至達(dá)中度鎮(zhèn)靜(BIS值降至70～80)。

3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(T0)，靜脈注射藥物后 5 min(T1)、15 min(T2)、 30 min(T3)、60 min(T4)，術(shù)畢0 min(T5)、15 min(T6)、30 min(T7)各時(shí)點(diǎn)記錄MBP和HR；采用OAA/S評(píng)分量表[1-2]評(píng)估并記錄T0～T7各時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分；記錄T1～T5各時(shí)點(diǎn)的BIS值。

采用改良后VAS評(píng)分[ 3 ]，由患者自己評(píng)估對(duì)手術(shù)的體感和焦慮程度(麻醉前自評(píng)一次，記為V1;術(shù)后24h自評(píng)一次，記為V2)，評(píng)分方法：0～10劃一線段，患者自己標(biāo)出數(shù)值。分?jǐn)?shù)從低到高，有關(guān)體驗(yàn)從良好至強(qiáng)烈。術(shù)后24 h進(jìn)行患者滿意度調(diào)查評(píng)分：非常滿意 (8～10分)，滿意(5～7分)，一般(2～4分)，不滿意(0～1分)。

記錄術(shù)中躁動(dòng)、惡心嘔吐、寒顫、肌張力增高、牽拉反應(yīng)、止血帶反應(yīng)和術(shù)后嗜睡等(記錄有無(wú)、時(shí)間點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、處理情況等)。

記錄術(shù)中上呼吸道梗阻發(fā)生的時(shí)點(diǎn)、程度、持續(xù)時(shí)間和處理情況(Ⅰ度：輕微鼾聲但通氣正常；Ⅱ度：很強(qiáng)鼾聲或有吸氣凹陷，尚能保證通氣正常；Ⅲ度：必須依賴口咽通氣道或托下頜才能保證通氣)。記錄術(shù)中呼吸抑制發(fā)生的時(shí)點(diǎn)、程度、SpO2、RR、 持續(xù)時(shí)間和處理情況(T1～T5)。區(qū)域鎮(zhèn)靜期間呼吸抑制的判斷標(biāo)準(zhǔn)：吸入氧流量3L/min，SpO2≤94%或(和)RR<8次/min[4]。發(fā)生呼吸抑制時(shí)，叫醒病人，如不能叫醒或醒后通氣不能改善，立即采用托下頜并輔助呼吸，必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣管。其他不良反應(yīng)按常規(guī)及時(shí)給予對(duì)癥處理。

結(jié) 果

1 兩組基本資料比較 OD組排除7例患者，SD組排除8例患者，最后納入病例OD組68例，SD組67例。兩組患者性別比、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、失血量、術(shù)中液體用量和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般情況各指標(biāo)、術(shù)中液體用量、失血量和手術(shù)時(shí)間比較

注：與SD組比較，各項(xiàng)均P>0.05

2 兩組不同時(shí)點(diǎn)SBP、HR、OAA/S評(píng)分和BIS值比較 與T0時(shí)比較,兩組在T1～4時(shí)點(diǎn)MBP趨于輕度下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T5～7時(shí)點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);組間比較，兩組各時(shí)點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物后兩組OAA/S評(píng)分均趨于下降。OD組最低3.06分，平均為3.28分；SD組最低3.45分，平均為3.66分。兩組術(shù)中OAA/S評(píng)分均在3～4分之間;T5時(shí)兩組OAA/S評(píng)分上升至4分以上;兩組OAA/S評(píng)分在T1～4時(shí)點(diǎn)均降低，術(shù)中各時(shí)點(diǎn)組間OAA/S評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物后兩組的BIS值均趨于下降，T2、T3時(shí)最低，術(shù)中OD組BIS平均值為80.16，SD組BIS平均值為84.58。T6時(shí)兩組BIS值均>90。T1～4時(shí)點(diǎn)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組間體感VAS評(píng)分及患者滿意度比較 入室后評(píng)分(V1)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h評(píng)分(V2)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h患者滿意度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、HR、OAA/S評(píng)分和BIS值比較

注：與T0時(shí)比較，*P>0.05，▲P<0.05,□P<0.05 ；與SD組比較,△P>0.05,#P>0.05,●P>0.05

表3兩組術(shù)后體感VAS評(píng)分、患者滿意度評(píng)分(分)

注：與 SD組比較,*P>0.05,△P<0.05,▲P<0.05

4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)比較 OD組發(fā)生Ⅰ度呼吸道梗阻2例;SD組有發(fā)生Ⅰ度呼吸道梗阻15例，發(fā)生Ⅱ度呼吸道梗阻8例，但經(jīng)簡(jiǎn)單處理后都恢復(fù)正常通氣。兩組間呼吸道梗阻的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);OD組未出現(xiàn)呼吸抑制病例;SD組12例出現(xiàn)呼吸抑制;兩組間呼吸抑制的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者惡心嘔吐、寒顫、牽拉反應(yīng)、術(shù)后嗜睡、低血壓和術(shù)后頭暈等發(fā)生率比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

注：與 SD組比較,*P>0.05，△P<0.05

討 論

麻醉學(xué)在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中的地位日益受到重視[5]，愈來(lái)愈多的日間手術(shù)在區(qū)域麻醉下開展，區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜能有效控制患者對(duì)麻醉手術(shù)的恐懼和焦慮，減少麻醉手術(shù)并發(fā)癥，具有經(jīng)濟(jì)高效的優(yōu)勢(shì)[1]，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)(ERAS)[6]。探索鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，副作用小，安全性高的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜藥物和方法成為臨床麻醉工作者的使命。

羥考酮屬于唯一的μ、κ雙受體激動(dòng)劑，對(duì)κ受體的激動(dòng)作用，可有效減少術(shù)中牽涉反應(yīng)、內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛[7],在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中有一定優(yōu)勢(shì)[8-10]。舒芬太尼為μ受體激動(dòng)藥，受體親和力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～7倍[11]。因二者的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，臨床應(yīng)用較多。羥考酮對(duì)μ受體的親和力較舒芬太尼低，呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率也較低，且其對(duì)κ受體的激動(dòng)作用優(yōu)點(diǎn)突出[9]。同時(shí)羥考酮能有效降低氣道敏感性[12]。但羥考酮與其他阿片類藥物一樣具有惡心、嘔吐、瘙癢、鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制等不良反應(yīng)[7]，單獨(dú)應(yīng)用羥考酮或舒芬太尼來(lái)實(shí)施區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜局限性明顯。

右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，對(duì)呼吸無(wú)明顯影響[13-14]，且能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)[15]。羥考酮與Dex組合可取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，Dex可以誘導(dǎo)自然睡眠，容易被喚醒，能改善患者的舒適性、提高治療的配合程度。有研究證實(shí)Dex抗炎作用明顯，能改善巨噬細(xì)胞功能和抗凋亡作用,具有免疫調(diào)節(jié)和神經(jīng)保護(hù)等作用。在ICU機(jī)械通氣患者中的研究證實(shí)Dex鎮(zhèn)靜譫妄的發(fā)生率明顯低于咪達(dá)唑侖,能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[16]。兩者組合可以發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，提高手術(shù)患者的舒適度，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，OD組與SD組在區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜中的作用比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但OD組鎮(zhèn)靜水平更高，呼吸道梗阻、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低于SD組，患者術(shù)后24 h體感焦慮VAS評(píng)分和滿意度評(píng)分均優(yōu)于SD組。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜效果確切，不良反應(yīng)少，安全性高。