王 磊,高 明,劉 項(xiàng),季興哲,孫建華，周 梁,張 洲,師娟子

西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心(西安 710003)

弱精子癥是男性不育的常見(jiàn)原因，指射出精液中的精子活力弱或無(wú)活力。完全性弱精子癥(Absolute asthenozoospermia)指在患者射出精液中，100%為不動(dòng)精子[1]。一些患者在嘗試藥物等治療不能自然生育后，會(huì)選擇使用試管嬰兒技術(shù)生育后代。卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)問(wèn)世以來(lái)，給廣大重度男性不育癥患者帶來(lái)了生育自己后代的希望[2]。對(duì)于完全性弱精子癥患者，在使用試管嬰兒技術(shù)時(shí)，如取卵日射出精子無(wú)法使用，很多機(jī)構(gòu)會(huì)選擇冷凍卵子，而目前卵母細(xì)胞冷凍的安全性和有效性仍存在一些爭(zhēng)議[3]。因此，使用睪丸精子成為研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究回顧性分析了本中心完全性弱精子癥患者因中西藥等治療效果不佳，使用新鮮射出精子及睪丸精子行ICSI治療的臨床資料，探討完全性弱精子癥患者使用睪丸精子和射出精子對(duì)早期胚胎發(fā)育情況及妊娠結(jié)局的影響。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2018年12月期間于西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心因完全性弱精子癥行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)治療的患者為研究對(duì)象。根據(jù)精子來(lái)源不同分為兩組：①睪丸精子組(A組)，共58周期。手淫射出精子經(jīng)評(píng)估后不能使用，采用睪丸穿刺取精。②射出精子組(B組)，共80周期。取卵日采用手淫取精。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①精子濃度>106/ml，活率為0%；②女方年齡<40歲；③采用睪丸精子或射出精子行ICSI治療；④第一周期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻任一方染色體核型異?；験染色體微缺失患者；②睪丸發(fā)育不良或曾行睪丸手術(shù)的患者；③女方患內(nèi)異癥或子宮異?；颊?。

2 研究方法

2.1 精液分析方法：采用《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第5版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。患者取精前禁欲3～7 d，采用手淫方式留取精液標(biāo)本。精液檢查采用漢密爾頓自動(dòng)精子分析儀檢測(cè)，并由男科實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員人工復(fù)核。

2.2 控制性超促排卵及ICSI 操作方法：所有患者均根據(jù)女方檢查情況制定促排方案，當(dāng)評(píng)估主導(dǎo)卵泡成熟時(shí)，給予扳機(jī)，36 h后取卵，取出卵冠丘復(fù)合物立即放入卵子培養(yǎng)液，4～6 h后選取成熟卵子行ICSI注射,根據(jù)實(shí)驗(yàn)室 ICSI 操作常規(guī)將精子制動(dòng)后吸入注射針并注射入卵子。

2.3 手淫取精或睪丸穿刺術(shù)：在女方取卵日，A組患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，使用1%利多卡因進(jìn)行精索阻滯麻醉，使用5 ml注射器吸取精子培養(yǎng)液1～2 ml，選取無(wú)明顯血管區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行負(fù)壓抽吸睪丸組織，劃碎后使用倒置顯微鏡觀察精子。B組患者取精前禁欲3～7 d，手淫方式留取精液標(biāo)本，采用密度梯度離心法處理精液。

2.4 妊娠結(jié)局隨訪：①臨床宮內(nèi)妊娠：如移植術(shù)后第14天測(cè)血 hCG陽(yáng)性，第35天超聲觀察宮腔內(nèi)孕囊數(shù)目和心管搏動(dòng)以確定臨床妊娠。②自然流產(chǎn)：如妊娠丟失發(fā)生在妊娠28周之前則認(rèn)為是自然流產(chǎn)。

結(jié) 果

1 患者一般資料 共納入138個(gè)ICSI周期，不孕年限為(3.6±2.5)年，女方平均年齡為(29.4±3.8)歲，男方平均年齡為(31.5±4.3)歲。其中使用睪丸精子組(A組)58周期，使用新鮮射出精子組(B組)80周期。A組不孕年限為(3.8±2.5)年，B組不孕年限為(3.4±2.5)年，兩組間不孕年限、女方年齡及BMI、男方年齡及BMI比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1完全性弱精子癥患者臨床資料(

2 胚胎情況及妊娠結(jié)局 A組共獲496枚MⅡ卵，B組共獲696枚MⅡ卵。兩組的受精率、卵裂率、正常受精率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組的優(yōu)胚率(46.7%)高于A組(42.6%)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組的臨床妊娠率、流產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2完全性弱精子癥患者行ICSI治療的胚胎情況及妊娠結(jié)局[%(例/n)]

討 論

男性不育因素在不孕不育中占比逐漸增多，病因復(fù)雜而又不明確，常見(jiàn)病因有精索靜脈曲張、高溫、遺傳等因素。對(duì)于病因明確的不育患者的治療多能取到較好的效果，孫建華等認(rèn)為對(duì)精索靜脈曲張的治療能改善精子質(zhì)量并降低輔助生殖技術(shù)級(jí)別[4]，另外我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)男性不育癥也有較好的治療效果[5]。但是對(duì)于重度男性不育癥目前治療效果不佳，多數(shù)患者最終會(huì)選擇使用輔助生殖技術(shù)生育后代。弱精子癥指新鮮射出精液中精子活力降低，是男性不育癥的常見(jiàn)原因[6]。完全性弱精子癥(Absolute asthenozoospermia)指新鮮射出精液中精子為100%不動(dòng)精子，在男性中發(fā)病率約0.1%[1]，這部分患者不能自然妊娠，是生殖領(lǐng)域的難題。Nagy等分析了996個(gè)ICSI周期，結(jié)果顯示只有一種情況對(duì)ICSI的結(jié)果有明顯的負(fù)面影響——將一個(gè)不動(dòng)的精子注入卵母細(xì)胞。因此，精子的選擇可能是影響完全性弱精子癥患者妊娠結(jié)局的關(guān)鍵[7]，怎么找到一個(gè)活的精子顯得極其重要。

目前關(guān)于輔助生殖技術(shù)中精子選擇的文獻(xiàn)較多，這些文獻(xiàn)提出了多種不同的解決方案，如體外培養(yǎng)、低滲腫脹實(shí)驗(yàn)、精子尾部彈性實(shí)驗(yàn)、重復(fù)射精等[8]。近期一項(xiàng)關(guān)于隱匿精子癥患者的最新系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示， 578名男性不育患者共進(jìn)行了761個(gè)ICSI周期，結(jié)果隱匿精子癥患者睪丸精子優(yōu)于射出精子[9]。我們回顧性分析了我院完全性弱精子癥患者經(jīng)中西藥等治療后未能改善精液質(zhì)量，使用睪丸精子和射出精子行ICSI治療的臨床資料，共納入138例患者，其中有58例患者在使用胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)無(wú)法判斷射出精子是否為活精子時(shí)改用了睪丸穿刺提取睪丸精子。由于睪丸穿刺技術(shù)的有創(chuàng)性[10]，我們?cè)谕ㄟ^(guò)常規(guī)處理仍不能滿足ICSI需要時(shí)，與患者溝通后改行了睪丸穿刺取精。

目前關(guān)于睪丸精子與射出精子的研究文獻(xiàn)多集中于無(wú)精子癥使用睪丸精子與少弱精子癥使用射出精子行ICSI治療的比較，而且研究結(jié)果差異較大。而關(guān)于完全性弱精子癥患者使用睪丸精子和射出精子對(duì)胚胎早期發(fā)育影響的報(bào)道較少。

Negri通過(guò)對(duì)不完全弱精子癥的回顧性研究顯示，睪丸精子組和射出精子組的受精率無(wú)明顯差異，但射出精子組的卵裂率高于睪丸精子組[11]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)完全性弱精子癥患者使用睪丸精子和射出精子行ICSI治療，受精率、卵裂率、正常受精率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Al-Malki等對(duì)重度弱精子癥的研究結(jié)果顯示，睪丸精子組的受精率低于射出精子組，但是睪丸精子組男女方年齡高于射出精子組，作者認(rèn)為睪丸精子組并不優(yōu)于射出精子組，需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估睪丸精子對(duì)這些夫妻的真正益處[12]。本研究顯示，睪丸精子組和射出精子組的受精率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而射出精子組的優(yōu)胚率明顯優(yōu)于睪丸精子組，睪丸精子亦未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

Negri等研究認(rèn)為，在不完全性弱精子癥的患者中，睪丸精子組的臨床妊娠率高于射出精子組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而流產(chǎn)率睪丸精子組低于射出精子組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。本研究結(jié)果表明，對(duì)完全性弱精子癥患者行ICSI治療時(shí)，射出精子組的臨床妊娠率高于睪丸精子組，射出精子組的流產(chǎn)率低于睪丸精子組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中睪丸精子組和射出精子組的臨床妊娠率均比較高，可能與夫妻雙方年齡有關(guān)。因完全性弱精子癥屬于重度男性不育癥，目前治療手段有限，夫妻通過(guò)規(guī)律的中西藥等治療后，如妻子仍不能自然妊娠，普遍能接受輔助生殖治療，因此兩組女方相對(duì)較年輕，這些女性普遍擁有較好的卵巢儲(chǔ)備功能和受孕能力。Moskovtsev等認(rèn)為，在抗氧化效果不好的患者中，相對(duì)于射出精子，睪丸精子的DNA完整性較好[13]。附睪功能是影響精子活力的關(guān)鍵因素，附睪內(nèi)的過(guò)氧化物可能影響精子活力與精子DNA完整性。而精子DNA完整性對(duì)胚胎早期發(fā)育有潛在影響[14]。避開(kāi)附睪等精子的運(yùn)輸通道，使用精子DNA完整性好的睪丸精子，對(duì)早期胚胎發(fā)育應(yīng)該有有利的影響，本研究中睪丸精子組和射出精子組的臨床妊娠率和流產(chǎn)率并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要對(duì)其進(jìn)行更深入的研究。此外，由于本研究中多數(shù)患者精子濃度較低，精子數(shù)量少，無(wú)法達(dá)到流式細(xì)胞儀檢測(cè)DFI技術(shù)對(duì)精子數(shù)量的要求，因此未進(jìn)行DFI檢測(cè)，也成為本研究中的不足之處。

弱精子癥是男性不育癥的主要原因之一[15]，而ICSI技術(shù)是目前治療完全性弱精子癥的主要方法，其中如何獲取一個(gè)活的精子又是能否成功妊娠的關(guān)鍵。在行ICSI治療時(shí)，手淫射出精子如經(jīng)胚胎學(xué)家評(píng)估為活精子，可以獲得滿意的妊娠結(jié)局。當(dāng)完全性弱精子癥患者射出精液中經(jīng)評(píng)估無(wú)活精子時(shí)，睪丸精子可作為完全性弱精子癥患者的備選方案。但因其操作的創(chuàng)傷性，應(yīng)綜合考慮對(duì)夫妻雙方的利弊，通過(guò)充分的知情同意后做出有益于夫妻雙方的選擇。