馬春磊

天津市第四中心醫(yī)院 （天津 300140）

泌尿系結(jié)石為臨床常見疾病，以腎結(jié)石較為多見，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。臨床多采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）治療大負(fù)荷腎結(jié)石患者，該術(shù)式可清除病灶，但創(chuàng)傷性較大，且并發(fā)癥多。因此，尋找一種安全可靠、方便有效的治療方法極為重要。輸尿管軟鏡能夠進(jìn)入所有腎盞，并能有效清除任何部位的腎結(jié)石，治療腎內(nèi)大負(fù)荷結(jié)石的成功率較高。本研究對輸尿管軟鏡在大負(fù)荷腎結(jié)石患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行如下綜述，旨在為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 輸尿管軟鏡的優(yōu)、缺點

輸尿管軟鏡可進(jìn)入所有腎盞，配合激光治療可清除任何部位的腎結(jié)石。傳統(tǒng)一體式輸尿管軟鏡治療價格昂貴、維修成本高、治療時間長[2-3]。新型組合式輸尿管軟鏡可拆卸分體核心部分，便于更換易損件，已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著設(shè)備技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石的效果越來越好。但是，對于部分腎臟下盞結(jié)石患者，碎石設(shè)備無法很好地觸及，需配合套石欄固定結(jié)石，防止其移位，再通過輸尿管軟鏡取出較大碎石。

1.1 優(yōu)點

輸尿管軟鏡能夠?qū)γ總€腎盞進(jìn)行詳細(xì)檢查，配合鈥激光等設(shè)備可有效清除結(jié)石，從而取代PCNL、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 治療。輸尿管軟鏡在馬蹄腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石的治療中也有顯著效果，此類結(jié)石引流不暢，如果使用ESWL 治療，則無法很好地排出結(jié)石。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡適應(yīng)證已擴大到25 mm 以上的大結(jié)石，甚至存在漏斗部狹窄、腎輸尿管畸形、病理性肥胖 、凝血功能異常以及嚴(yán)重心肺疾病的患者也均適用。

1.2 缺點

輸尿管軟鏡的缺點是使用壽命相對較短，累計應(yīng)用超過3～12 h 則需要維修一次，且維修成本較高。操作者經(jīng)驗、操作復(fù)雜性以及操作次數(shù)均會直接影響軟鏡的使用壽命。為減少輸尿管軟鏡的操作時間，臨床使用軟鏡進(jìn)入腎內(nèi)對結(jié)石情況進(jìn)行了解后，在半硬鏡下行激光碎石治療，能夠減少其損耗，降低維修成本。對腎下盞結(jié)石而言，軟鏡進(jìn)入是成功碎石的關(guān)鍵，但最新的軟鏡進(jìn)入下盞也存在一定難度。此外，輸尿管軟鏡攝像系統(tǒng)為二維圖像，在辨距、定位方面存在一定困難，而腎臟內(nèi)無顯著解剖標(biāo)志，操作空間較小，在實際操作過程中，軟鏡進(jìn)入腎盂后，首先應(yīng)明確腎盂、腎盞等位置，不能輕易改變軟鏡方向，掌握腎內(nèi)解剖位置，便于找到結(jié)石。與PCNL 相比，輸尿管軟鏡的另一個缺點是需要耗費更多的時間清理較大結(jié)石的碎片。

2 輸尿管軟鏡在大負(fù)荷腎結(jié)石中的治療

臨床上，ESWL 治療小于20 mm 的腎結(jié)石，成功率達(dá)90%以上；治療多發(fā)性結(jié)石，成功率降為50%；治療草酸鹽結(jié)石或腎下極結(jié)石等，成功率均會下降。輸尿管軟鏡治療具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，治療輸尿管近端結(jié)石效果等同于ESWL，治療遠(yuǎn)端結(jié)石效果優(yōu)于ESWL，且并發(fā)癥更少。臨床以PCNL 治療大負(fù)荷腎結(jié)石為標(biāo)準(zhǔn)。然而，越來越多的患者希望在清除大結(jié)石的同時盡可能減少創(chuàng)傷。有研究表明，輸尿管軟鏡治療大于2 cm 腎結(jié)石的成功率為90%，需2次操作的患者占1/3[4]。

在門診手術(shù)中，輸尿管軟鏡發(fā)生了革命性變化。軟鏡一次可進(jìn)入整個腎盞系統(tǒng)，結(jié)石清除率達(dá)90%左右，輸尿管鏡導(dǎo)入鞘可使軟鏡更易進(jìn)入腎盂，降低腎內(nèi)壓力，增加軟鏡的方向感及同步性，避免出現(xiàn)輸尿管損傷出血、鏡體折斷等，利于較大結(jié)石碎片排出[5]。軟鏡和鈥激光結(jié)合治療在門診即可進(jìn)行，且安全性高，并發(fā)癥少。有研究表明，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石，碎石1～3次，結(jié)石排出率為92%，其中，小于20 mm 結(jié)石排出率為100%，僅出現(xiàn)2例并發(fā)癥，經(jīng)過相應(yīng)處理基本恢復(fù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果[6]。因此，采用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石（不論負(fù)荷大于20 mm 或小于20 mm）患者是安全有效的，可在門診進(jìn)行。

在輸尿管軟鏡治療中，使用輸尿管支架可預(yù)防輸尿管狹窄，緩解腎積水，支撐水腫的輸尿管黏膜，減輕術(shù)后腰痛，在臨床上應(yīng)用廣泛[7-9]。在實際應(yīng)用過程中，應(yīng)注意術(shù)前明確腎結(jié)石位置，必要時在B 超下定位，以提高治療有效性及安全性；其次，由于腎盂內(nèi)操作空間小，結(jié)石可能造成不同程度的慢性炎癥、局部水腫，所以，動作應(yīng)輕柔，防止損傷血管組織，引發(fā)出血；同時，在配合鈥激光碎石治療時，應(yīng)盡量將光纖伸出軟鏡頭，以免軟鏡內(nèi)腔被刺破，控制能量不超過20 W，盡量將結(jié)石碎成粉末，切勿損傷腎黏膜引發(fā)出血，影響手術(shù)視野。

3 輸尿管軟鏡治療的并發(fā)癥

近年來，使用輸尿管軟鏡的并發(fā)癥時有發(fā)生，包括尿路感染、血尿、輸尿管黏膜水腫、尿頻、尿痛等。有研究表明，在手術(shù)時間超過45 min、結(jié)石較大、輕度輸尿管狹窄、反復(fù)進(jìn)鏡、結(jié)石嵌入導(dǎo)致輸尿管壁水腫等情況使用內(nèi)支架可獲得理想效果。若不放置輸尿管支架，可能會引發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥[10]。

將輸尿管軟鏡用于治療大負(fù)荷腎結(jié)石，并發(fā)癥少，損傷性介于PCNL 和ESWL 之間，更適用于體質(zhì)弱、老年或兒童患者，具有痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，并發(fā)癥以尿路感染、出血等多見，手術(shù)當(dāng)天便可下床活動[11]。目前，臨床多采取鈥激光聯(lián)合碎石，能夠提高排石率。郭軍宏等[12]的研究表明，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石患者，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅發(fā)生1例尿路感染，經(jīng)相應(yīng)的保守治療后恢復(fù)正常。在實際操作中，應(yīng)注意術(shù)中沖洗引流，適當(dāng)予以抗生素預(yù)防，若手術(shù)時間超過2 h，最好行分期手術(shù)治療，避免因手術(shù)時間過長導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的增加[13]。

4 小結(jié)

輸尿管軟鏡在大負(fù)荷腎結(jié)石患者的治療中，效果可靠，安全性高，并發(fā)癥少。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗的積累，輸尿管軟鏡治療有望逐步取代PCNL 等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且因并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、預(yù)后效果佳等優(yōu)勢，患者配合度高，適合門診操作，為輸尿管軟鏡成為大負(fù)荷腎結(jié)石患者的首選治療方案奠定了基礎(chǔ)。但輸尿管軟鏡使用壽命相對較短，維修成本相對較高。目前，臨床上采用組合式軟鏡或配合半硬鏡下激光碎石治療，以減少維修成本。此外，與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相比，針對較大結(jié)石，輸尿管軟鏡需要耗費更多的時間清理碎石片。臨床應(yīng)根據(jù)實際情況選擇使用，通過不斷提高操作經(jīng)驗，熟練掌握手術(shù)技巧，提高手術(shù)成功率，減少器械損耗。