□ 李嵐 LI Lan 屈曉雪 QU Xiao-xue 李鳳宏 LI Feng-hong 張春芳 ZHANG Chun-fang 周洪柱 ZHOU Hong-zhu*

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019， COVID-19)的傳染源是新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的患者，但無癥狀感染者也可能成為傳染源[1-2]，導致密切接觸者患病[3]，病毒主要通過飛沫和接觸傳播[4-5]，傳染性強[6-7]。

綜合醫(yī)院急診科(Emergency Room， ER) 24小時開放，人員密集，流動性大，患者病種多且病情復雜，滯留時間長，醫(yī)務(wù)人員常會采取侵入性治療[8]，極易將外界的病原微生物引入患者體內(nèi)，引發(fā)院內(nèi)感染(Nosocomial Infection， 以下簡稱為“院感”)的發(fā)生[9]。能否及時有效識別患者潛在的傳染疾病，是急診科防控COVID-19院感的關(guān)鍵。

本文以北京市某三級綜合醫(yī)院為研究對象，探討在COVID-19疫情防控期間，對預檢分診后進入急診區(qū)的患者，在正常開展診療活動的同時，做好醫(yī)患防護，避免交叉感染。

醫(yī)院急診布局

醫(yī)院急診科位于門急診樓一層，疫情前，急診大廳開放三個出入口，與戶外交通。急診區(qū)域設(shè)有醫(yī)療工作區(qū)、掛號收費處、急診檢驗科；急診超聲和心電圖檢查可在床旁完成；急診放射檢查，需要到該樓地下一層的放射科(全院集中設(shè)置)完成影像學檢查。

醫(yī)療工作區(qū)劃分為診室區(qū)、留觀區(qū)、搶救室、重癥監(jiān)護室、病房五部分。診室區(qū)包含診室、注射室、輸液室；留觀區(qū)有開放式床位11張，另有一間獨立的隔離病室有床位1張；搶救室有開放式床位4張；重癥監(jiān)護室有開放式床位5張；病房為雙人間，床位共12張。各區(qū)相互之間以及與急診大廳均有門禁或通道，可以方便醫(yī)務(wù)人員穿行。

工作人員休息區(qū)為相對獨立區(qū)域，有一個通道可同時與工作區(qū)和戶外相通，另一個經(jīng)樓梯間穿行的通道與戶外相通，兩個通道在醫(yī)護人員專用戶外出入口處交叉。

風險因素分析

醫(yī)院急診科布局在日常工作中能為急危重癥患者提供高效便捷的醫(yī)療服務(wù)，但在COVID-19疫情防控期間，存在著經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播的院感隱患。由于急診科工作環(huán)境相對封閉，容易出現(xiàn)高濃度氣溶膠，發(fā)生氣溶膠傳播感染[2]。經(jīng)實地勘察，診室區(qū)相對獨立，能夠做到一醫(yī)一患，醫(yī)務(wù)人員做好防護后，能夠滿足防控要求。以下區(qū)域存在院感風險：

1.預檢分診臺設(shè)置在急診留觀區(qū)門口，發(fā)熱患者進入急診大廳后進行篩查。

2.留觀區(qū)為大開間式，且原隔離病房設(shè)置在留觀區(qū)內(nèi)，不利于經(jīng)呼吸道傳播疾病的防控，存在較高院感風險。

3.搶救室亦為大開間式，不利于呼吸道傳播疾病的防控。

4.放射科集中設(shè)置在地下一層，有兩臺CT設(shè)備。因為COVID-19影像學特征是診斷標準之一[2]，疑似及確診病例進行影像學檢查時，會與其他患者(門急診、住院)產(chǎn)生交叉，存在極高院感風險。

5.工作人員休息區(qū)獨立設(shè)置，有兩個通道可用于醫(yī)務(wù)人員通行；由于與戶外相通的樓梯間通道用于保潔物品存放，醫(yī)務(wù)人員上下班與出入工作區(qū)共用一個通道，存在院感隱患。

功能分區(qū)調(diào)整優(yōu)化

對急診科存在的院感風險因素進行評估后，醫(yī)院于1月24日、2月8日、2月24日分三次對急診分區(qū)進行了調(diào)整，盡可能優(yōu)化工作流程和患者診療路徑，防范交叉感染，保護醫(yī)患安全。

1.預檢分診臺：預檢分診臺于2020年1月24由急診留觀區(qū)門口搬至南側(cè)出入口處，醫(yī)務(wù)人員24小時值守。封閉急診大廳北側(cè)兩個與戶外相通的出入口，所有人員均從南側(cè)大門出入急診區(qū)域。截至2月29日，共預檢篩查16662人次，引導患者到發(fā)熱門診就診305人次，由醫(yī)護人員護送到發(fā)熱門診就診的患者285人次。

2.醫(yī)療工作區(qū)

2.1 留觀區(qū)：取消隔離病房，保持原使用功能。

2.2 搶救室：將原搶救室設(shè)置為獨立的隔離病房，用于收治需要立即實施搶救，同時又因發(fā)熱、呼吸道相關(guān)癥狀以及有COVID-19流行病學史，且需要進一步排查新冠肺炎的急危重患者，以滿足疫情防控和急診醫(yī)療雙重需求。該隔離病房相對獨立，有兩個進出口，患者與醫(yī)護人員分別從兩個口進出。

隔離病房內(nèi)設(shè)置物理隔斷將其分為兩個區(qū)域，一個作為診療區(qū)，一個作為緩沖區(qū)，用于醫(yī)務(wù)人員進出病房時穿脫防護用品和進行洗消。至2月底，隔離病房共排查發(fā)熱急危重癥患者3例，均為肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)有毛玻璃樣影，臨床不能除外新冠肺炎，后經(jīng)病毒核酸檢測排除新冠肺炎診斷。3例患者排查期間在該隔離病房留觀，并完成相關(guān)診療。

2.3 重癥監(jiān)護室：將原有急診留觀患者轉(zhuǎn)至病房住院治療后，將重癥監(jiān)護室用于非COVID-19急危重癥患者的搶救治療。將此區(qū)域通往急診工作人員休息區(qū)的通道隔斷。

3.放射科：靠近放射科入口處的CT檢查室設(shè)置為COVID-19排查及確診病例專用；門急診、住院患者，需要進行CT檢查時，不與排查及確診病例同時安排檢查。后者在醫(yī)務(wù)人員陪同下，從樓宇外繞行至地下車庫入口，經(jīng)由地下車庫進入放射科。車庫入口安裝臨時隔斷封擋，有門禁管理，地下車庫電梯停運，避免無關(guān)人員誤入。排查及確診病例進入放射科前，放射科工作人員提前清空患者和無關(guān)工作人員。排查及確診病例完成檢查離開后，進行終末消毒后再接診普通患者。2月底，在轄區(qū)政府支持下，醫(yī)院在發(fā)熱門診附近獨立設(shè)置專用CT檢查室，不再與門急診、住院患者共用同一放射科檢查區(qū)域。2020年1月23日至2月29日，放射科共完成發(fā)熱門診1268人次的CT檢查，77人次的平片檢查。

4.工作人員休息區(qū)：休息區(qū)與工作區(qū)之間的通道實施嚴格門禁管理，在入口處設(shè)置更衣處，醫(yī)護人員在此處更換工作服、帽子、口罩后，方可進入休息區(qū)。清理開啟樓梯間的通道，安裝隔斷，作為急診科工作人員上下班進出樓宇的專用通道，避免與前往工作區(qū)的通道交叉。

實施分區(qū)管理

1.人員管理

1.1 醫(yī)護人員管理：急診科醫(yī)護人員每日上崗前要上報體溫及健康狀況，實行彈性排班。工作人員均按照規(guī)定路線進出各工作區(qū)和休息區(qū)，在指定區(qū)域內(nèi)工作，堅持以最少的醫(yī)務(wù)人員接觸同一患者為原則，以便一旦發(fā)生疑似病例時，最大限度地避免醫(yī)務(wù)人員減員。根據(jù)感染預防及三級防護要求，依據(jù)暴露風險等級為醫(yī)務(wù)人員配置不同級別的個人防護用品[10]，按照國家衛(wèi)健委下發(fā)的《新型冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護技術(shù)指南(試行)》的要求規(guī)范使用防護用品。穿脫防護用品和工作服均需在指定地點按照穿脫程序進行。規(guī)范使用手消毒劑，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。休息區(qū)不穿工作服，同一房間內(nèi)不得同時超過3個人，不聚餐，嚴禁不戴防護用品進行交談。會診醫(yī)師及超聲科醫(yī)師進入急診科各工作區(qū)，均需服從急診科管理。

1.2 醫(yī)技/醫(yī)輔人員管理：直接接觸發(fā)熱患者的放射技師與接觸發(fā)熱患者標本的檢驗技師均屬于院感高風險人群。放射科每日安排一名技師專門負責操作排查病例專用CT機，不參與其他崗位工作。放射科工作人員、檢驗技師、標本運送人員、掛號收費人員及藥劑人員均需按照國家衛(wèi)健委下發(fā)的《新型冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護技術(shù)指南(試行)》的要求規(guī)范使用防護用品。穿脫防護用品和工作服均需在指定地點按照穿脫程序進行。各科室均需對工作人員進行體溫及健康監(jiān)測登記。

1.3 急診患者管理：進出急診區(qū)域的所有患者及留觀患者均需佩戴口罩，醫(yī)務(wù)人員及時引導患者在指定區(qū)域候診。無條件及時排除感染的急危重癥患者直接進入臨時隔離病房診治。留觀區(qū)患者由護士嚴格監(jiān)測體溫及呼吸道癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱或有呼吸道癥狀且不能排除COVID-19感染的患者，立即轉(zhuǎn)至臨時隔離病房，啟動院內(nèi)專家組會診，按程序進行病例排查。疑似患者按照發(fā)熱門診排查患者管理，給患者佩戴N95口罩，醫(yī)務(wù)人員陪同出樓經(jīng)戶外路線由地下車庫繞行至放射科，在專用CT檢查室進行檢查后，原路返回急診科。

1.4 陪同及陪護人員管理：進出急診區(qū)域的所有陪同人員均需佩戴口罩，在指定區(qū)域活動。臨時隔離病房的患者不留陪護。留觀區(qū)患者不得探視，需要陪護者只能留一名陪護人員，陪護人員盡量固定，測量體溫，填寫“流行病學調(diào)查表”，做好登記。陪護期間帶好口罩，嚴禁不戴防護用品與患者交談。醫(yī)務(wù)人員每日監(jiān)測陪護人員的體溫及健康狀況。如陪護人員出現(xiàn)發(fā)熱或有呼吸道癥狀，工作人員將其護送到發(fā)熱門診就診，患者立即轉(zhuǎn)運至留觀室內(nèi)的隔離病房，等待陪護人員篩查結(jié)果后作進一步安排。嚴格限制無關(guān)人員進出急診留觀區(qū)和臨時隔離病房。

2.環(huán)境管理

2.1 急診大廳：急診大廳屬門急診公共區(qū)域，由院內(nèi)感染管理科牽頭臨時成立的消毒大隊負責消毒工作。在預檢分診臺設(shè)置一米線，專人引導患者有序就醫(yī)，及時疏散，避免人員聚集。

2.2 醫(yī)療工作區(qū)：由急診科護士長負責設(shè)置專班，責任到人。嚴格執(zhí)行WS/T367-2012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[12]及《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》[13]文件要求，按照高風險區(qū)環(huán)境清潔消毒要求，落實物表、地面、空氣等清潔消毒措施與頻次，并做好患者離院后終末消毒及消毒登記。臨時隔離病房關(guān)閉中央空調(diào)，安裝空氣消毒機，其他醫(yī)療區(qū)域封閉中央空調(diào)回風口。所有醫(yī)療廢棄物視為感染醫(yī)療廢物，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》[14]和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[15]管理的要求封扎、粘貼標識、轉(zhuǎn)運。

2.3 放射科：院內(nèi)感染管理科安排1名護理人員，專職負責指導與監(jiān)督放射科各項消毒隔離措施的落實及工作人員的防護工作，以避免放射科工作人員可能存在院感知識與技能相對薄弱的安全隱患。關(guān)閉專用CT機房中央空調(diào)，機房內(nèi)安裝空氣消毒機，放射科其他區(qū)域封閉中央空調(diào)回風口。重點做好排查患者使用過的CT機房及活動區(qū)域終末消毒工作。

2.4 檢驗科：疫情期間，醫(yī)院檢驗科緊急購置生物安全柜，確保所有發(fā)熱患者，包括確診病例的標本操作按照規(guī)范流程和要求在生物安全柜內(nèi)進行。

2.5 工作人員休息區(qū)：按照低風險區(qū)環(huán)境清潔消毒要求，落實物表、地面和空氣清潔消毒措施與頻次。增加醫(yī)療垃圾桶，放置用過的口罩等防護用品。生活垃圾袋貼上科室標識，做到可追溯。

討論

1. COVID-19是一種經(jīng)呼吸道傳播的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[2]，目前沒有治療特效藥。做好防控工作，極大地考驗各個醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力。有調(diào)查顯示，國內(nèi)院內(nèi)感染管理在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理機制存在缺陷[16]。因此，必須采取有效措施應(yīng)對，尤其是此類緊急搶救無暇篩查的急危重癥患者以及無癥狀感染者。對患者陪同人員，也應(yīng)做好流行病學史的采集、體溫監(jiān)測以及個人防護。另外，應(yīng)盡可能減少接觸同一患者的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。

2.本次疫情凸顯了綜合醫(yī)院硬件建設(shè)上的短板，包括房間布局、路線和流程設(shè)計、負壓病房設(shè)置、防護物資儲備等不能完全滿足傳染病防控需求，需要通過管理手段加以彌補。建議醫(yī)院管理者務(wù)必高度重視院感防控，通盤考慮全院疫情防控布局，特別是急診科、呼吸科、放射科、檢驗科等院感風險較高的科室，做好細節(jié)管理。另外，公共區(qū)域的消毒管理也不容小覷，患者家屬、護工、運送、后勤工人、太平間工作人員容易成為管理盲點。醫(yī)療管理部門必須有組織有計劃的針對各部門、各科室、各區(qū)域、各類人員進行院感風險因素分析與評估，找出薄弱環(huán)節(jié)，制定切實有效的防控措施并專人負責組織落實。同時，還需要進行專項督導與檢查。特殊時期應(yīng)加大監(jiān)督力度和頻次，每日隨機抽查各級各類人員對培訓知識的知曉情況，讓所有員工認識到防控工作的重要性和緊迫性，人人有責，人人負責，方能取得實效。

3.在疫情防控工作中，患者和陪同人員的管理是重中之重，急診區(qū)域管理難度更大。全社會的廣泛宣傳，各級政府出臺的一系列政策規(guī)定，營造了良好的就醫(yī)秩序和環(huán)境。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員要深刻認識到作為專業(yè)人員的責任與擔當，在做好醫(yī)療服務(wù)的同時，耐心細致地做好患者及家屬的健康宣教，幫助他們克服恐懼心理，給予支持和安慰，主動接受和配合醫(yī)院制定的各項嚴格的管控措施。醫(yī)院在制定各項防控措施前，應(yīng)優(yōu)先考慮保護患者的利益與權(quán)益，堅守以患者醫(yī)療安全為出發(fā)點的底線。

小結(jié)

在COVID-19疫情防控期間，醫(yī)療機構(gòu)要及時建立有效的應(yīng)急防控體系，落實組織保障措施，建立及時通暢的信息溝通機制，對院感高風險區(qū)域進行規(guī)劃及改造，在滿足患者醫(yī)療需求的同時，做好不同區(qū)域的院感風險因素分析，重新進行功能規(guī)劃與布局，并對人員及環(huán)境按醫(yī)療功能分區(qū)進行管理，優(yōu)化工作流程，有效切斷傳播途徑，最大限度地防控院內(nèi)感染的發(fā)生。