樊澤偉 陳貞祥 張 紅

聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院康復(fù)疼痛科，河南省鄭州市 450042

加巴噴丁(1-氨甲基環(huán)己烷乙酸)是一種新的抗癲癇藥物，它首先作為γ-氨基丁酸(GABA)類似物用于治療痙攣，后證實(shí)具有強(qiáng)大的抗癲癇效應(yīng)。加巴噴丁開始只用于不完全性癲癇的治療，但不久證實(shí)其在慢性疼痛綜合征尤其是神經(jīng)病理性疼痛方面具有廣闊的應(yīng)用前景[1]。且一般不會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，對帶狀皰疹引起的神經(jīng)病理性疼痛效果優(yōu)于其他抗癲癇藥物及抗抑郁藥物，被推薦為治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛首選藥物。其最常見的副作用為頭暈、惡心等，現(xiàn)報(bào)道1例胸背部大面積帶狀皰疹老年女性患者在口服加巴噴丁治療帶狀皰疹神經(jīng)痛時(shí)致全身震顫的罕見藥物不良反應(yīng)。

1 病例資料

患者女，64歲，因“右側(cè)胸背部疼痛4d，加重出現(xiàn)簇集水皰2d”于2017年10月2日入院。入院診斷：帶狀皰疹。既往體健，無食物、藥物過敏史。查體：體溫：36.5℃，脈搏：65次/min，呼吸：18次/min，血壓：140/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)。一般情況好，心、肺、腹檢查未見明顯異常。入院專科查體：右側(cè)前胸及背部可見大片呈簇粟粒狀紅色皰疹，皰疹緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰間皮膚正常，皮損沿T2～5神經(jīng)分布區(qū)呈帶狀排列，不超中線，無滲出、腫脹，皮溫不高，輕撫患處皮膚疼痛加重，疼痛呈針刺樣、刀割樣、燒灼樣。VAS：7分。

患者入院后給予消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、抗神經(jīng)病理性疼痛、抗抑郁、活血化瘀等藥物治療，具體如下：甲鈷胺分散片0.5mg,口服3次/d；雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，口服，1次/d；多慮平片25mg，口服，1次/晚；加巴噴丁膠囊0.3g，口服，3次/d；0.9%氯化鈉注射液250ml+利巴韋林注射液0.5g，靜脈續(xù)滴，1次/d；神經(jīng)阻滯治療及電針、紅光、紫外線等物理治療。

加巴噴丁膠囊每隔3～4d加量0.1g，至入院第10天加量至0.6g，口服，3次/d，患者無頭暈惡心等不良反應(yīng)，且疼痛逐漸減輕。至入院第16天(2017年10月18日)患者突然出現(xiàn)心慌、全身震顫及四肢無力，震顫為點(diǎn)頭運(yùn)動為主，伴軀干及四肢小幅震動，查體現(xiàn)低熱，體溫波動在37～37.5℃；血壓160/90mmHg，急查心電圖及血尿常規(guī)、電解質(zhì)回示未見明顯異常，查體：患者神志清，精神差，認(rèn)知正常，對答切題，口角無歪斜，頸軟無抵抗，四肢及頭部持續(xù)性震顫，四肢及軀干感覺正常；四肢肌力減弱，均為3級，雙肱二三頭肌腱反射(++)；雙橈骨骨膜反射(++)；雙膝腱跟腱反射(++)；病理征未引出，請示上級醫(yī)師后考慮患者震顫癥狀可能藥物副作用所致，體溫升高可能為震顫時(shí)肌肉收縮產(chǎn)熱所致，血壓升高為震顫運(yùn)動所致，停用加巴噴丁膠囊及多慮平片；并給予吸氧及補(bǔ)液治療，同時(shí)不排除顱內(nèi)感染等疾病，必要時(shí)可請神經(jīng)內(nèi)科會診。次日查房患者震顫程度較前減輕，但震顫仍持續(xù)存在，查血沉32mm/h↑、中性細(xì)胞比率81.41%↑、淋巴細(xì)胞百分比14.72%↓，其余檢驗(yàn)未見異常，查體無腦膜刺激征，無感覺異常及感覺減退。停藥3d后仍有小幅震顫，為排除顱內(nèi)感染及進(jìn)一步明確診療請神經(jīng)內(nèi)科會診，會診意見：暫不考慮皰疹病毒中樞感染，考慮藥物副作用所致，給予安坦片2mg，口服，2次/d。服用安坦片2d后患者震顫癥狀逐漸消失，但此時(shí)疼痛較前加重，停用安坦片，次再給予加巴噴丁膠囊0.4g，口服，2次/d。4d后患者再次出現(xiàn)輕度震顫。停用加巴噴丁膠囊，給予普瑞巴林150mg，口服，2次/d，患者未再出現(xiàn)震顫。至出院患者疼痛較前明顯減輕。?？撇轶w：右側(cè)前胸及背部皮損區(qū)皰疹結(jié)痂并脫落，皮損沿T2～5神經(jīng)分布，輕撫患處皮膚疼痛加重，疼痛呈針刺樣、刀割樣、燒灼樣，VAS評分：2分。出院后繼續(xù)口服普瑞巴林，1個(gè)月后隨訪患者疼痛基本消失。

2 討論

帶狀皰疹所致的神經(jīng)痛及后遺神經(jīng)痛癥狀，主要表現(xiàn)為痛覺過敏及痛覺超敏，加巴噴丁是治療帶狀皰疹神經(jīng)痛及后遺神經(jīng)痛的一線用藥。有文章表明其抗痛覺過敏效應(yīng)與阿片μ、δ或κ受體有關(guān)，加巴噴丁激動阿片μ、δ或κ受體，通過G蛋白偶聯(lián)機(jī)制，使Ca2+內(nèi)流減少，K+外流增加，前膜遞質(zhì)(P物質(zhì)等)釋放減少，阻止痛覺沖動的傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[2]。其藥物說明書記載加巴噴丁主要不良反應(yīng)為：惡心、

嘔吐、厭食、食欲增加、口干、消化不良、便秘、腹痛；皮膚瘙癢癥、藥物疹伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀(DRESS)；眩暈、嗜睡、失眠、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、震顫、眼球震顫、感覺異常、思維異常、健忘、運(yùn)動過度、頭暈、步態(tài)異常、神經(jīng)痛、構(gòu)音障礙、驚厥；精神緊張、抑郁、情緒不穩(wěn)、攻擊行為、敵意；肝功能檢驗(yàn)值升高等。有研究表明治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛最常見的副作用為眩暈、嗜睡和周圍性水腫，震顫不良反應(yīng)較不常見[3]。

多慮平為三環(huán)類抗抑郁藥，同樣為治療帶狀皰疹神經(jīng)痛及后遺神經(jīng)痛的一線用藥，其藥物說明書記載主要不良反應(yīng)為：抗膽堿能反應(yīng)(如多汗、口干、震顫、眩暈、視物模糊、排尿困難、便秘)、嗜睡、癲癇發(fā)作、頭痛，中毒性肝損害，味覺改變、惡心，皮疹等，臨床上其不良反應(yīng)并不多見。

本例病例中應(yīng)用加巴噴丁及多慮平治療帶狀皰疹神經(jīng)痛后出現(xiàn)震顫反應(yīng)，且該患者既往無藥物過敏史，停藥后震顫癥狀減輕，應(yīng)用安坦片后震顫消失，再次給予加巴噴丁膠囊應(yīng)用，未給予多慮平片，震顫再次出現(xiàn)，說明加巴噴丁為引起震顫的主要原因，多慮平不是引起震顫的主要原因，但多慮平與加吧噴丁聯(lián)用時(shí)可能會加重震顫的癥狀。加巴噴丁致震顫的機(jī)制目前尚不明確，在發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)震顫的副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，如停藥后震顫仍不消失，可考慮給予抗帕金森等藥物以對癥治療，本例病例中給予了安坦片應(yīng)用，口服2d后震顫癥狀消失。在口服加巴噴丁膠囊出現(xiàn)震顫后可以考慮更換普瑞巴林應(yīng)用，雖然二者在治療神經(jīng)性疼痛時(shí)的適應(yīng)證和不良反應(yīng)相仿。Tarride等[4]。但同一人應(yīng)用此兩種藥物，不一定出現(xiàn)相同的副作用。加巴噴丁和普瑞巴林作為新一代抗癲癇藥，均可應(yīng)用于多種神經(jīng)病理性疼痛疾病，有效緩解疼痛、改善睡眠質(zhì)量。且相對來說嚴(yán)重不良反應(yīng)均較少，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)處理。