方利平

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 江蘇 蘇州 215104）

日益增多的四肢皮膚軟組織缺損，常伴有骨、肌腱等深部組織外露，目前修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損簡(jiǎn)單有效的方法是以旋股外側(cè)動(dòng)脈血管為蒂的股前外側(cè)穿支(anterolateral thigh，ALT)皮瓣[1]修復(fù)創(chuàng)面，但是在皮瓣切取過(guò)程中常常因?yàn)榇┲恢貌淮_定或穿支血管口徑過(guò)小不能滿足皮瓣切取的需要，術(shù)前準(zhǔn)確定位顯得尤為重要。2018年1月—2019年6月，我院修復(fù)四肢創(chuàng)面采用彩色多普勒超聲股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)前定位66例，發(fā)現(xiàn)46例是以斜支為主要供血?jiǎng)用}的股前外側(cè)穿支皮瓣，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男58例，女8例；年齡17～61歲，平均年齡40.5歲。對(duì)66例創(chuàng)面行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，其中足踝部創(chuàng)面19例，前臂創(chuàng)面18例，手腕部創(chuàng)面29例。軟組織缺損面積33×8cm～6×4cm，均有骨或肌腱等深部組織外露。共切取66塊皮瓣，其中分葉皮瓣12例。

1.2 儀器與方法

邁瑞DC-8s彩色多普勒超聲，探頭型號(hào)14-6NE。彩色多普勒采用低速血流模式，彩色血流圖取樣框偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，脈沖多普勒取樣容積長(zhǎng)度0.3～3.0mm，校正角度θ＜60°。患者仰臥位，自然放松，充分暴露定位區(qū)域，髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線中點(diǎn)上方掃查，找出旋股外側(cè)動(dòng)脈主干，沿主干緩慢掃查，采取橫切、縱切相結(jié)合方法，觀察旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支主干走行情況，測(cè)量血管內(nèi)徑，記錄斜穿支主干穿出筋膜點(diǎn)，并標(biāo)記于皮膚。在穿支定位過(guò)程中優(yōu)先查找以降支發(fā)出的穿支，再查找斜支發(fā)出的穿支定位，并根據(jù)穿支口徑，給臨床反饋穿支可利用情況。

2 結(jié)果

本組66例旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支定位，46例存在旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支，17例術(shù)中未探查到，而采用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，定位準(zhǔn)確率95.5%。術(shù)后均未發(fā)生血管危象，66例供區(qū)均直接縫合，皮瓣及供區(qū)全部一期成活。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均10個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地優(yōu)良，彈性良好，外形飽滿，均未行皮瓣修整，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，功能恢復(fù)良好。大腿供區(qū)無(wú)明顯疤痕增生，無(wú)破潰，無(wú)明顯色素沉著，外形良好，皮瓣供區(qū)下肢的髖膝關(guān)節(jié)功能無(wú)影響。

3 討論

1983 年徐達(dá)傳等[2]首次報(bào)道股前外側(cè)皮瓣以來(lái)，目前已廣泛被臨床用于四肢、頭頸及軀干缺損的修復(fù)，李雷等[3]則使用Flow-through型股前外側(cè)嵌合肌皮瓣治療脛骨慢性骨髓炎亦取得了較好的療效。但術(shù)前如何定位選擇合適的股前外側(cè)皮瓣穿支血管是一難點(diǎn)。目前應(yīng)用于臨床的定位穿支血管的方法有彩色多普勒超聲、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)[4]。CT血管造影和數(shù)字減影血管造影是有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高，對(duì)檢查設(shè)備要求高。彩色多普勒超聲低廉，對(duì)患者無(wú)損傷，無(wú)放射性，可重復(fù)性高。CTA能夠探測(cè)的最細(xì)血管口徑為0.6mm，而CDS能夠探測(cè)的最細(xì)血管口徑為0.2mm[4]，CDS探測(cè)小口徑血管更有優(yōu)勢(shì)。目前彩色多普勒超聲在游離下腹部穿支皮瓣[5]、股前外側(cè)皮瓣穿支血管[6]等定位時(shí)取得較好的臨床效果。股前外側(cè)皮瓣選取穿支血管時(shí)多選取旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂，而選擇以旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支[7]為蒂的穿支血管臨床報(bào)道少見(jiàn)。

因旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的穿支較多，術(shù)前行彩超確定旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支位置及口徑，選擇口徑較粗、流速較快的穿支血管設(shè)計(jì)皮瓣[8]；與手術(shù)醫(yī)師相互配合，根據(jù)其要求做好定位，檢查體位應(yīng)與患者手術(shù)時(shí)體位相同，檢查時(shí)應(yīng)與患者充分溝通，取得配合，消除患者因緊張情緒所致血管痙攣、血壓過(guò)高所造成的血流動(dòng)力學(xué)改變所造成的誤差；旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支通常位于髂髕中點(diǎn)連線的外上象限，通常位于股外側(cè)肌與股直肌之間的肌間隔內(nèi)，斜支的長(zhǎng)度較旋股外側(cè)動(dòng)脈降支短，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)充分考慮與受區(qū)血管的位置關(guān)系；體表標(biāo)記時(shí)，需標(biāo)記旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支穿出闊筋膜時(shí)的穿出點(diǎn)，同時(shí)標(biāo)記出穿支血管全長(zhǎng)的走形方向，發(fā)出點(diǎn)的深度；同時(shí)應(yīng)標(biāo)記旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，防止因旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支不能滿足需要，可使用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支做備用穿支[9]；股前外側(cè)皮瓣術(shù)中未能切取則采用增寬皮瓣、串聯(lián)皮瓣、聯(lián)合皮瓣等方法中轉(zhuǎn)手術(shù)[10]。

本組66例旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支定位，46例存在旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支，17例術(shù)中未探查到，而采用備用穿支旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，定位準(zhǔn)確率95.5%。3例術(shù)前未探查到而術(shù)中探查到并成功切取，分析原因：3例病例均為肥胖患者，穿支血管顯示不清楚，同時(shí)發(fā)生在術(shù)前定位的早期，超聲醫(yī)師對(duì)穿支血管的理解不清晰，誤把皮下血管當(dāng)成穿支血管。對(duì)于此類患者可結(jié)合CTA或DSA聯(lián)合進(jìn)行檢查，可提高旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支定位的準(zhǔn)確性。同時(shí)增加與手術(shù)醫(yī)師溝通、與手術(shù)醫(yī)師一同定位后準(zhǔn)確率明顯升高。結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支出現(xiàn)率較高，需進(jìn)一步總結(jié)資料，明確旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支出現(xiàn)率。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲在以旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支為蒂的股前外側(cè)皮瓣術(shù)前定位，為皮瓣設(shè)計(jì)、切取提供依據(jù)，是一種簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確性高、對(duì)患者無(wú)損傷、重復(fù)性高的方法。