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        纖維支氣管鏡輔助救治創(chuàng)傷性疑難氣管斷裂1例

        2020-02-15 13:54:53葉銓秋池銳彬
        醫(yī)學(xué)理論與實踐 2020年23期
        關(guān)鍵詞:斷端創(chuàng)傷性支氣管鏡

        葉銓秋 池銳彬

        南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東省中山市 528415

        1 病例資料

        患者男性,20歲,入院前1h余被人用刀砍傷頸部,出現(xiàn)頸部流血不止、呼吸困難,急送我院急診科就診。急診查體:急性面容,呼吸急促、費力,頸前見一橫行傷口,邊緣尚整齊,長約15cm,深達氣管,傷口活動性出血,結(jié)構(gòu)層次紊亂。急診醫(yī)師現(xiàn)場手指探查及氣管破裂口,探及氣管斷口后予置入6#小口徑氣管導(dǎo)管,急送手術(shù)室行急診斷裂氣管修復(fù)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者頸部創(chuàng)面活動性出血,結(jié)構(gòu)紊亂,氣管近斷端回縮、難以探及,且近斷端斷裂情況不明;遠斷端回縮到胸骨上窩水平,與氣管導(dǎo)管相連。ICU醫(yī)生予采取纖維支氣管鏡經(jīng)鼻—過聲門進入氣管,探查發(fā)現(xiàn)氣管第2軟骨環(huán)斷裂,僅部分膜部連接。隨后纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管越過斷裂部位,插入遠端氣管游離端,將斷裂氣管串聯(lián)起來。隨后在全麻下行頸部清創(chuàng)術(shù)+氣管成形術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療3d后撤離呼吸機并拔除氣管插管,術(shù)后2周頸部傷口一期愈合,患者痊愈出院。

        2 討論

        創(chuàng)傷性氣管斷裂是臨床較為少見的急重癥,早期誤診、漏診率達35%~68%[1],若不能及時診斷和盡早處理,可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命,死亡率高達30%[2]。頸段氣管由于其解剖位置,是最常見的氣管斷裂類型。由于頸部血管豐富,氣管斷裂多合并有頸部大血管損傷,血液迅速涌入氣管可造成氣道阻塞、窒息,導(dǎo)致患者短時間內(nèi)迅速死亡[3]。此外,頸部創(chuàng)傷大出血緊急處理時,常需要加壓止血,在人工氣道未建立的情況下可加重氣道狹窄,影響有效通氣。因此,創(chuàng)傷性氣道斷裂傷早期搶救的關(guān)鍵為恢復(fù)氣道通暢和有效止血。

        創(chuàng)傷性氣管斷裂時,氣管的連續(xù)性已破壞,傳統(tǒng)經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管不一定能順利進入氣管遠端斷裂口,盲目插管導(dǎo)致導(dǎo)管插入盲道或造成氣道完全閉塞[4],強行推送可能進一步加重氣管損傷,使不完全斷裂變成完全斷裂,或使斷裂遠端氣管縮入胸腔,不僅造成人工氣道建立失敗,并加大手術(shù)難度。如果在頸部氣管斷裂部位插入氣管插管,因創(chuàng)傷后局部結(jié)構(gòu)紊亂、斷裂口暴露不良,常插管失敗,或插入氣管導(dǎo)管后加重氣管損傷,而且手術(shù)前仍需改為經(jīng)聲門氣管插管以方便手術(shù)操作,因此僅作為急救現(xiàn)場的初步嘗試和緊急處理。在救治該例患者中,創(chuàng)傷部位結(jié)構(gòu)紊亂,且近斷端和遠斷端均明顯回縮,手術(shù)難度非常大。筆者采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)聲門氣管插管,一方面在直視下實施氣管插管可有效避免氣管繼發(fā)性損傷,同時確保氣管導(dǎo)管順利通過斷端,建立確切有效的人工氣道進行通氣。同時,通過纖維支氣管鏡在第一時間清除氣道內(nèi)出血及血塊,恢復(fù)管腔的通暢,改善通氣和氧合,有效防止繼發(fā)感染和肺不張。另一方面,術(shù)前通過纖維支氣管鏡對氣管損傷部位及程度進行直視,可明確診斷并評估氣管損傷的部位和嚴重程度[4-6],協(xié)助手術(shù)方式的決策。此外,通過纖維支氣管鏡將氣管導(dǎo)管越過氣管斷端,將斷裂的氣管進行串聯(lián)和固定,方便手術(shù)醫(yī)師尋找氣管以及手術(shù)操作。因此,對于創(chuàng)傷性疑難氣管斷裂,采取纖維支氣管鏡輔助,有助于臨床診斷和手術(shù)評估,協(xié)助人工氣道建立和降低手術(shù)風(fēng)險。

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