崔 峨

江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院甲乳外科 223300

乳腺癌是育齡期女性最常見的惡性腫瘤，手術(shù)是首選治療方案，但術(shù)后術(shù)側(cè)肢體淋巴水腫發(fā)生率達(dá)5%～40%、功能障礙發(fā)生率達(dá)36%～65%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。持續(xù)、規(guī)范術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉是改善上肢功能、減輕水腫的重要康復(fù)方法，但患者功能鍛煉依從性并不令人樂觀。有資料顯示[2]，僅24.2%的患者術(shù)后功能鍛煉依從率達(dá)75%，嚴(yán)重影響康復(fù)效果與生活質(zhì)量。IMB健康教育模式[3]以信息作為引擎，通過從信息、動機(jī)、行為技巧3個方面闡釋健康行為的形成與維持過程，充分調(diào)動患者治療、康復(fù)的內(nèi)在訴求與動機(jī)，使其完成行為改變并自覺維持其實施。我院2017年起探索在乳腺癌手術(shù)患者中實施基于IMB的健康教育以提高其上肢功能鍛煉依從性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月—2019年5月在我院行乳腺癌改良根治術(shù)的68例女性乳腺癌患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、病理檢查確診乳腺癌，腫瘤分期Ⅰ～Ⅲa期，初中以上文化，溝通交流正常；排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、精神異常、合并其他器官功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、術(shù)前術(shù)側(cè)肢體功能障礙等不宜納入研究的患者。患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組：34例接受基于IMB的健康教育護(hù)理模式作為觀察組，平均年齡(41.6±12.6)歲，左側(cè)18例，右側(cè)16例；34例接受常規(guī)健康教育護(hù)理模式作為對照組，平均年齡(42.3±13.1)歲，左側(cè)19例，右側(cè)15例。兩組患者在腫瘤部位、分期、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組住院期間給予常規(guī)口頭健康教育、指導(dǎo)上肢功能鍛煉，出院時予以出院宣教，督促其繼續(xù)功能鍛煉。觀察組在對照組基礎(chǔ)上成立護(hù)士長、科室主治醫(yī)生、主管護(hù)師組成的IMB健康教育小組，護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)IMB健康教育計劃與方案的制定，主治醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病專業(yè)知識指導(dǎo)，主管護(hù)師負(fù)責(zé)IMB健康教育方案實施。具體如下。

1.2.1 信息干預(yù)：患者入院后，依據(jù)《乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉宣教手冊》，對其及親屬(如丈夫、父母等)采取口頭健康宣教、圖片展示、播放視頻、科室公眾號推送信息等形式進(jìn)行健康宣教，重點介紹術(shù)后上肢功能障礙的原因與術(shù)后功能鍛煉改善上肢功能的原理、必要性及鍛煉的方法、頻次、持續(xù)時間、注意事項等，對患者及家屬提出的疑問及時予以解答。

1.2.2 動機(jī)干預(yù)：患者可能因?qū)﹀憻掑e誤認(rèn)知、鍛煉引起疼痛、缺乏督導(dǎo)、短期內(nèi)未取得效果喪失信心而放棄長期鍛煉。護(hù)理人員應(yīng)與患者深入溝通，使其知曉長期堅持鍛煉的必要性，從內(nèi)心產(chǎn)生鍛煉的需求；通過介紹類似患者的康復(fù)經(jīng)歷增強(qiáng)其健康信念，產(chǎn)生堅持鍛煉的動力；有效利用社會資源和家庭資源，為患者營造有利于功能鍛煉的外圍環(huán)境，如科室定期舉辦聯(lián)誼會讓患者交流鍛煉心得，指導(dǎo)患者家屬對患者的鍛煉予以督促、理解、精神支持；對患者堅持鍛煉、按要求鍛煉的意識、行為予以鼓勵與贊揚，增強(qiáng)其行為改變的動機(jī)，如患者在鍛煉過程中出現(xiàn)問題咨詢時，護(hù)理人員在解答問題的同時對患者積極解決問題的行為予以贊揚；教會患者如何觀察鍛煉效果，增強(qiáng)其鍛煉的內(nèi)在動力與信心。

1.2.3 行為技巧干預(yù)：依據(jù)患者病程指導(dǎo)、示范、講解功能鍛煉的方法，如術(shù)后3d肩關(guān)節(jié)制動，24h內(nèi)手部運動，術(shù)后2d腕部運動，7d以內(nèi)避免大幅度肩關(guān)節(jié)外展運動，以手、腕、肘關(guān)節(jié)運動為主，8d后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運動等；出院時提供鍛煉方法視頻供患者參照學(xué)習(xí)，科室定期通過公眾號推送功能鍛煉相關(guān)知識；建立術(shù)后功能鍛煉微信群，方便患者交流、互動、及時解答疑問；利用患者回院復(fù)查時間了解患者鍛煉效果、鍛煉依從性，并進(jìn)行針對性指導(dǎo)，進(jìn)一步提升鍛煉效果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月功能鍛煉依從性與康復(fù)效果的差異。功能鍛煉依從性選用蘆鳳娟[4]編制的乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性量表，該量表Cronbach 系數(shù)為0.873，含身體鍛煉依從、術(shù)后注意事項依從、主動尋求建議依從3個項目，總分17～72分，分值越高依從性越高；選用Becton[5]編制的患肢功能障礙簡式評分表評估術(shù)側(cè)肢體功能，該量表Cronbach 系數(shù)為0.911，含日常生活功能與上肢癥狀項目，總分0～100分，分值越低上肢功能越好。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后1個月、3個月、6個月鍛煉依從性評分均高于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后1個月術(shù)側(cè)肢體功能障礙評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3個月、6個月術(shù)側(cè)肢體功能障礙評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后1個月、3個月、6個月功能鍛煉依從性與術(shù)側(cè)肢體功能障礙評分比較分)

3 討論

乳腺癌術(shù)后功能鍛煉可改善術(shù)側(cè)肢體皮瓣粘連、水腫與肢體運動功能，提高生活質(zhì)量。良好的鍛煉依從性是保證鍛煉效果、延續(xù)鍛煉益處的關(guān)鍵。乳腺癌患者術(shù)后鍛煉依從性與以下因素相關(guān)[6]：(1)社會人口學(xué)因素：年齡小、文化程度高、經(jīng)濟(jì)狀況好鍛煉依從性高。(2)疾病因素：腫瘤病理分期低、術(shù)后時間長、化療引起的不良反應(yīng)均減低鍛煉依從性。(3)社會心理學(xué)因素：錯誤認(rèn)知、焦慮等負(fù)面情緒、自我效能低、社會支持度低降低鍛煉依從性。臨床上患者術(shù)后鍛煉依從性總體水平較低，如莫雄飛等[1]調(diào)查顯示，乳腺癌術(shù)后功能鍛煉完善依從者僅占33.33%，部分依從占38.89%，而不依從者占27.78%。鍛煉依從性低嚴(yán)重影響鍛煉效果，如何提高患者鍛煉依從性成為臨床醫(yī)護(hù)人員的研究重點。

傳統(tǒng)健康教育方式常采用口頭講解、發(fā)放宣傳冊等形式完成患者認(rèn)知教育，忽略患者主觀能動性，加之患者缺乏專業(yè)知識基礎(chǔ)，因此受教者接受程度低、健康教育效果差[7-8]。本組34例患者接受基于IMB的健康教育后，術(shù)后1個月、3個月、6個月鍛煉依從性明顯高于常規(guī)教育組患者(P<0.05)，術(shù)后3個月、6個月術(shù)側(cè)肢體功能障礙評分明顯低于對照組患者(P<0.05)。同樣陳玉珍對乳腺癌患者實施IMB健康教育后，患者鍛煉依從率達(dá)93.5%，明顯高于對照組58.1%(P<0.05)，同時焦慮SAS評分、抑郁SDS評分、生活質(zhì)量評分亦得到明顯改善(P<0.05)，上述研究結(jié)果表明IMB健康教育能夠提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性，改善鍛煉效果。IMB健康教育能夠提高患者鍛煉依從性，主要在于：(1)通過功能鍛煉目的、必要性等信息干預(yù)，可以激發(fā)患者鍛煉的內(nèi)在動機(jī)與積極性，自覺、主動進(jìn)行鍛煉；有助于患者家屬主動參與到病人康復(fù)鍛煉中，指導(dǎo)、督促、支持患者鍛煉，為患者長期堅持功能鍛煉創(chuàng)建良好的環(huán)境氛圍。(2)通過動機(jī)干預(yù)，可使患者進(jìn)行自我審視與思考，減輕負(fù)面情緒對動機(jī)的影響，增強(qiáng)鍛煉的正向動機(jī)，進(jìn)而提高鍛煉依從性。(3)行為技巧干預(yù)使患者規(guī)范鍛煉的同時避免運動損傷，通過微信可實現(xiàn)護(hù)患間的即時互動，解決鍛煉過程中的疑惑，增加鍛煉熟悉度，促進(jìn)鍛煉計劃的執(zhí)行，提高鍛煉依從性[9]。

綜上所述，基于IMB的健康教育可提高乳腺癌術(shù)后上肢功能鍛煉依從性，改善康復(fù)效果，對于提高患者生活質(zhì)量具有重要臨床價值。