高雪萍 王建紅

摘要：以醫(yī)院內(nèi)部控制為出發(fā)點，開展合同內(nèi)部審計，通過制定合適的審計策略實施審計，發(fā)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)層面管理存在的問題和風(fēng)險。以風(fēng)險為導(dǎo)向、以控制為主線、以治理為目標(biāo)，運(yùn)用合同審計結(jié)果對醫(yī)院在加強(qiáng)內(nèi)部控制、防范風(fēng)險、提質(zhì)增效管理中提出改進(jìn)提高的有效措施并取得了一定成效。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;內(nèi)部控制;合同;內(nèi)部審計

內(nèi)部控制，是指單位為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險進(jìn)行防范和管控[1]。而內(nèi)部審計是單位內(nèi)部控制建設(shè)的監(jiān)督和評價，檢驗和保證。隨著醫(yī)院的發(fā)展，對外簽訂的經(jīng)濟(jì)合同越來越多，而合同管理貫穿了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的始終，涉及預(yù)算、收支、采購、建設(shè)項目、資產(chǎn)、合同管理等多項業(yè)務(wù)，這些業(yè)務(wù)正是《規(guī)范》所要求的單位進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動業(yè)務(wù)層面風(fēng)險評估時應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注的幾方面。以內(nèi)部控制管理為出發(fā)點進(jìn)行合同審計，發(fā)現(xiàn)疑點，鎖定問題，運(yùn)用合同審計結(jié)果能有效促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平。

一、制定審計策略

（一）合同分類

根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行特點，將合同分成貨物類、設(shè)備器械及維保類、信息軟件及維護(hù)類、服務(wù)類、基建類，并同時附上全合同生命周期相關(guān)材料，如設(shè)備采購的計劃、預(yù)算金額、預(yù)算批復(fù)、請購申請、項目論證報告、各項審批手續(xù)、招標(biāo)投標(biāo)文件、合同流轉(zhuǎn)會簽、驗收入庫、付款記賬憑證等等。合同分門別類有助于提高審計效率和查找問題的精準(zhǔn)性;相關(guān)材料的審核有助于發(fā)現(xiàn)內(nèi)控管理環(huán)節(jié)中存在的不足和缺陷。

（二）制度收集整理

有目的地收集整理上級部門有關(guān)內(nèi)部控制管理方面的文件，及醫(yī)院各業(yè)務(wù)部門相關(guān)內(nèi)部控制管理制度、規(guī)范和流程，提前深入學(xué)習(xí)了解。

（三）編制控制要素

以《規(guī)范》《上海市事業(yè)單位內(nèi)部控制操作指引》及醫(yī)院各相關(guān)部門業(yè)務(wù)流程為依據(jù)，按照業(yè)務(wù)前期過程、合同簽訂審批、合同條款內(nèi)容、合同執(zhí)行解除等四個環(huán)節(jié)編制業(yè)務(wù)流程控制要素，注明關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險控制要素，制成表單?？刂埔乇韱蔚膽?yīng)用可使合同審計工作的條理性、針對性、目的性和效率性更強(qiáng)。

（四）實施審計

根據(jù)控制要素表單實施合同審計，整理審計底稿，與各部門溝通互動、分析總結(jié)問題原因及影響因素。

（五）審計結(jié)果應(yīng)用

以內(nèi)部控制為出發(fā)點，通過合同審計，找出主要業(yè)務(wù)流程中不合理、不規(guī)范、有缺陷、低效率的環(huán)節(jié)，提出整改建議，完善內(nèi)部控制建設(shè)。

二、審計發(fā)現(xiàn)的主要問題及風(fēng)險

（一）合同管理不規(guī)范

各部門合同缺少專人管理，統(tǒng)一歸口部門與職能部門各自以Excel臺賬式管理，無法保證合同數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和全面性;合同歸檔要求不統(tǒng)一，資料不完整，給后期的合同執(zhí)行監(jiān)督、查詢、預(yù)警等造成一定影響;歸口管理部門未能做到對醫(yī)院所有合同歸檔管理，監(jiān)管存在缺漏;有些部門缺乏合同管理意識，在未簽訂合同的狀態(tài)下，同對方單位發(fā)生業(yè)務(wù)往來，導(dǎo)致出現(xiàn)倒簽合同現(xiàn)象。

（二）合同審核效率偏低

醫(yī)院內(nèi)部合同審核和審批牽涉的部門比較多，通過布設(shè)完整的合同審核與審批流程可以有效加強(qiáng)合同管理質(zhì)量，提升醫(yī)院整體效益，確保醫(yī)院經(jīng)營的合理性。但因為是手工操作，合同審核相關(guān)部門所需信息無法及時共享，導(dǎo)致審核時間長、效率低，有時出現(xiàn)拖沓、合同遺失、出錯、超出期限等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了醫(yī)院業(yè)務(wù)部門的有效運(yùn)行。

（三）采購管理不規(guī)范

部分采購項目在采購過程中未能遵循內(nèi)部控制流程，技術(shù)論證及市場調(diào)查不充分，有的流于形式;招標(biāo)、投標(biāo)等相關(guān)采購資料不完備;個別采購項目未按采購程序篩選供應(yīng)商，長期簽訂合作合同;未全部按采購計劃進(jìn)行，臨時性采購項目較多;采購驗收崗位有的未做到相互分離;有的貨物在合同簽訂前開始使用，出現(xiàn)補(bǔ)簽合同的現(xiàn)象。

由于當(dāng)時醫(yī)院尚未設(shè)立專業(yè)的物資采購部門進(jìn)行物資的采購的協(xié)調(diào)、計數(shù)、招標(biāo)、協(xié)商、購買等具體操作，造成了醫(yī)院物資采購缺乏固定程式、隨意性較大的現(xiàn)實問題[2]。

（四）付款未按合同約定執(zhí)行

有些項目貨款支付與合同約定的付款方式不一致，如信息軟件購置項目，合同約定根據(jù)簽約后首付、軟件安裝后、試運(yùn)行三個月后及驗收合格后等不同進(jìn)度分期分比例支付，而實際出現(xiàn)一次性支付的情況。由于付款申請部門的內(nèi)部控制意識不強(qiáng)、憑經(jīng)驗管理操作隨意性大、支付部門的信息不對稱等因素，易造成貨款流失、合同乙方執(zhí)行約束力下降的隱患。

（五）無醫(yī)院自己的合同范本

醫(yī)院每年會有許多對外經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)往來，牽涉諸多業(yè)務(wù)部門，所簽訂的合同不下百份，這些合同可劃分為貨物類、設(shè)備器械及維保類、信息軟件及維護(hù)類、服務(wù)類、基建類等多種類型。從醫(yī)院以往簽訂的合同來看，一般使用對方提供的合同文本，格式多樣。合同文本中雙方的權(quán)責(zé)義務(wù)不夠明確，可能導(dǎo)致醫(yī)院利益受到損害[3]。

三、加強(qiáng)內(nèi)部控制管理的措施和成效

（一）加強(qiáng)內(nèi)部控制意識，提高全院對內(nèi)部控制的認(rèn)識

首先醫(yī)院加強(qiáng)對內(nèi)部控制制度的宣傳和培訓(xùn)，通過邀請具有內(nèi)部控制管理專業(yè)知識的專家來院開展培訓(xùn)，要求全院工作人員參加學(xué)習(xí)，特別要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和中層管理干部全覆蓋參加。

制定《醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作制度》及《醫(yī)院年度內(nèi)部控制建設(shè)工作實施方案》，將內(nèi)部控制建設(shè)工作制度化、常態(tài)化，通過宣傳和培訓(xùn)，以及院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制建設(shè)的高度重視，使內(nèi)部控制制度真正落實到每位員工，使他們掌握和學(xué)會如何應(yīng)用和執(zhí)行內(nèi)部控制制度。

（二）完善內(nèi)部控制制度

加強(qiáng)內(nèi)部控制，首先要根據(jù)醫(yī)院實際，有針對性的完善內(nèi)部控制制度，這樣才能讓內(nèi)部控制活動有據(jù)可依。任何公立醫(yī)院都應(yīng)該有自己的完善的經(jīng)濟(jì)合同管理制度，包括具體的對工作人員的工作和責(zé)任的分配，對于工作崗位的設(shè)立[4]。針對合同審計中發(fā)現(xiàn)的問題，重新修訂《醫(yī)院合同管理制度》，加強(qiáng)合同管理過程中不相容崗位分離和關(guān)鍵崗位輪崗，對合同簽訂、履行、登記、歸檔等作了詳細(xì)規(guī)定，明確了醫(yī)院辦公室為合同歸口管理部門，合同執(zhí)行部門對合同起草、簽訂及技術(shù)條款把關(guān)、履行等負(fù)主要責(zé)任，財務(wù)部門從資金相關(guān)條款和收付款方面對合同簽訂、履行進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)察審計部門從內(nèi)控角度進(jìn)行監(jiān)督;修訂《醫(yī)院年度綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)》，增加對各部門合同管理質(zhì)量一項內(nèi)容的考核，并與部門及有關(guān)負(fù)責(zé)人的績效考核相掛鉤，促進(jìn)合同管理水平的提高。

（三）設(shè)置專門的物資采購部門

醫(yī)院對內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，設(shè)置了物資采購供應(yīng)辦公室，專門負(fù)責(zé)醫(yī)院各類物資的采購和供應(yīng)業(yè)務(wù)。制定《醫(yī)院采購管理辦法》明確采購供應(yīng)部門的職責(zé)和權(quán)限、責(zé)任和義務(wù)。并通過對采購人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，幫助其樹立正確的采購管理理念和形成科學(xué)的思維方法。在醫(yī)院內(nèi)部形成完善的采購管理部門有助于貫徹物資采購理念，完善物資采購招標(biāo)體系，將物資采購工作向著標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)程化方向發(fā)展[2]。

（四）實現(xiàn)合同管理內(nèi)部控制信息化

在醫(yī)院HRP平臺中嵌入合同管理內(nèi)部控制系統(tǒng)，將合同管理內(nèi)控制度和業(yè)務(wù)流程固化到信息系統(tǒng)中，減少或消除人為操縱因素，保護(hù)信息安全，確保交易處理的完整性和準(zhǔn)確性、授權(quán)性和有效性，以期實現(xiàn)合同管理的合規(guī)性與風(fēng)險管控[5]。

醫(yī)院的合同類別較多，金額較大。目前，醫(yī)院的合同管理主要還是以手工管理為主，信息化程度低，使得合同管理存在信息不集中、實時性不強(qiáng)、監(jiān)管制度執(zhí)行效率不高、各部門之間合同流轉(zhuǎn)時間長容易出錯等問題，這樣的機(jī)制已無法適應(yīng)時代的發(fā)展。近年來，信息技術(shù)如何影響合同管理已成為大家關(guān)注的方向。合同信息化管理可編制業(yè)務(wù)控制程序，建立合同模板，錄入關(guān)鍵信息等，實現(xiàn)合同全過程、全方位的信息登記管理[6]。

合同內(nèi)部控制信息化管理，有效提升了醫(yī)院合同管理的質(zhì)量和效率，同時倒逼了相關(guān)業(yè)務(wù)部門在內(nèi)部控制管理中規(guī)范性和風(fēng)險管控意識的提高。

（五）制定醫(yī)院自己的合同范本

醫(yī)院各職能部門根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點，整理參考近三年簽訂的合同，進(jìn)行類型劃分，經(jīng)與財務(wù)、審計、法務(wù)顧問等共同討論，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，將醫(yī)院涉及的主要業(yè)務(wù)訂立合同范本。標(biāo)準(zhǔn)化合同條款管理，建立合同樣本庫，不僅可以最大程度維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益，也可以提高工作效率[3]。

目前大部分醫(yī)院都是依據(jù)過往所簽訂的合同，添加律師修改意見和部門意見編制合同模板的，此中合同模板能夠有效保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。另外在很大程度上考慮了內(nèi)在風(fēng)險并據(jù)此約定，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動能夠有序開展，以免業(yè)務(wù)部門在簽訂類型相似的合同時，存在含糊不清的條例，導(dǎo)致醫(yī)院支出加大，影響醫(yī)院整體效益[7]。

（六）強(qiáng)化內(nèi)部審計

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)賦予內(nèi)部審計部門以獨立行使內(nèi)部監(jiān)督和評價內(nèi)部控制建設(shè)的權(quán)利，同時配備專業(yè)的、經(jīng)驗豐富的工作人員。醫(yī)院審計部門對經(jīng)濟(jì)合同的審計工作，直接決定了經(jīng)濟(jì)合同的后續(xù)執(zhí)行過程以及最終成果。醫(yī)院在合同管理制度中明確了合同的審批須經(jīng)過使用部門、業(yè)務(wù)管理部門、財務(wù)、審計、法務(wù)、分管領(lǐng)導(dǎo)及最終的院長辦公會、黨委會審批這樣的完整流程;明確了審計的主要程序和管理辦法等。醫(yī)院審計部門應(yīng)當(dāng)提前審計經(jīng)濟(jì)合同，審核其合法性、可操作性，是否符合醫(yī)院現(xiàn)有條件[4]。重視經(jīng)濟(jì)合同的事前審計，對提高醫(yī)院整體管理水平、防患于未然是大有裨益的[8]。

四、小結(jié)

醫(yī)院應(yīng)建立并不斷健全內(nèi)部控制體系，使之有效運(yùn)行。內(nèi)部審計應(yīng)對內(nèi)部控制的建設(shè)和運(yùn)行的有效性進(jìn)行審查和評價，以促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)內(nèi)部控制及風(fēng)險管理。經(jīng)濟(jì)合同管理作為醫(yī)院管理工作的重要部分，其內(nèi)部控制的有效性對醫(yī)院整體內(nèi)部控制的水平產(chǎn)生重要影響。以內(nèi)部控制規(guī)范為出發(fā)點，以合同審計為抓手，能夠較好地對醫(yī)院主要業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制管理進(jìn)行監(jiān)督和評價，提出有效改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控管理水平有效提升。

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（通訊作者：王建紅）