摘要：保險理賠是保險公司業(yè)務(wù)的重要組成部分。保險理賠問題是限制我國現(xiàn)階段保險行業(yè)發(fā)展的主要問題之一。本文首先界定了保險理賠的概念及方式，并以教育險為例，通過比較當(dāng)前中美教育保險理賠模式，分析了我國教育保險在理賠現(xiàn)狀中存在的問題和原因，從而提出了教育保險理賠工作需要遵守的原則。最終給出了改進(jìn)我國教育保險理賠的對策與建議。

關(guān)鍵詞：教育保險;保險理賠;理賠模式

保險理賠作為保險業(yè)務(wù)當(dāng)中最重要的一個環(huán)節(jié)，也是保險人履行經(jīng)濟(jì)補償資者責(zé)任的體現(xiàn)。在這一環(huán)節(jié)，能夠反映出保險公司在相關(guān)業(yè)務(wù)處理上的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前，國內(nèi)的保險公司在理賠服務(wù)上依舊存在大量問題，難以滿足保險消費者的需求，導(dǎo)致產(chǎn)生了理賠難的發(fā)展現(xiàn)狀。本篇文章采用對比分析的方法，通過分析美國教育保險的實踐經(jīng)驗，希望從中發(fā)現(xiàn)能夠借鑒的地方。

一、保險理賠的概括

隨著保險業(yè)的發(fā)展，越來越多額客戶選擇購買保險抵御風(fēng)險，但保險理賠問題也日漸顯露，保險理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后步驟，是保險人履行其責(zé)任的主要形式，以下是對保險理賠的介紹。

（一）保險理賠的含義

保險理賠是指當(dāng)被保險人遭遇險情，向保險公司申請理賠，保險公司確認(rèn)險情為保險責(zé)任事故，賠償被保險人或者受益人保險金的方式。

理賠過程也是保險合同的履行過程，人們購買了保險產(chǎn)品之后希望可以在險情產(chǎn)生之后獲得保險公司提供的金錢上的賠償，在銷售過程中，保險合同的履行處于一種待定狀態(tài)，并非是可以準(zhǔn)確預(yù)測到的。這樣的無形的商品想要轉(zhuǎn)化為有形，則需要一定的流程。這個流程就是保險的理賠。

保險合同屬于雙方當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)對等的合同類型。投保人支付了保險金作為義務(wù)的實行，保險公司需要提供對應(yīng)的保險服務(wù)來履行自己的義務(wù)。

（二）保險理賠的方式及程序

保險公司根據(jù)保險合同約定向被保險人賠償?shù)姆绞接袃煞N，一個是賠償型，另外一個是給付型。

賠償型是一種補償性質(zhì)的賠償方式，一般是財產(chǎn)險等保險的賠償方式，其保險標(biāo)的為財產(chǎn)及其有關(guān)利益。保險公司在保額的基礎(chǔ)之上，根據(jù)被保險人出險時受到的損失進(jìn)行賠償。這類保險只補償損失掉的部分，最多與損失部分相等，但不會多于損失部分。

給付型主要出現(xiàn)在人身保險中，其保險標(biāo)的是人的生命和身體健康狀況，保險公司在被保險人在合同約定時間內(nèi)出現(xiàn)險情或發(fā)生合同約定的情況時，按照合同規(guī)定向被保險人或者受益人一次性給付保障金。

保險賠償方式指的是當(dāng)被保險人遭遇險情，向保險公司申請理賠，保險公司確認(rèn)險情為保險責(zé)任事故，給予被保險人或者受益人保險金的方式。

（三）保險理賠的程序

包括撥打報案電話、現(xiàn)場勘查和登記立案、審核證明材料、核定保險責(zé)任、給付保險金義務(wù)。

保險公司受理保險事故之后，應(yīng)當(dāng)先登記立案，再進(jìn)行單證審核，在簡要確立了保險責(zé)任之后，保險公司需要根據(jù)實際的損失情況來決定是否出險，并為之后的現(xiàn)場查驗做好充分的準(zhǔn)備。

現(xiàn)場勘查的時候需要明確具體的時間和地點，找到事故的根本原因，合理安排受到損失的保險標(biāo)的物，并發(fā)現(xiàn)收集有關(guān)證據(jù)?？辈橥戤呏螅_定責(zé)任的歸屬，再根據(jù)實際的損失情況，來計算實際需要賠付的金額。

二、教育保險的理賠模式

分析教育保險將的理賠模式，將中國教育保險與美國教育保險進(jìn)行比較，中國教育保險理賠模式包括以下幾點：

（一）中國教育保險的理賠模式

1.教育保險與其他險種不同，教育保險屬于長期投保的險種，主要以為孩子準(zhǔn)備教育金、投資為主。所說的賠付情況僅僅限于購買的教育金保險中帶有重疾或意外類的保障，而且是發(fā)生了保險合同中規(guī)定的風(fēng)險的情況下才可以獲得賠付，理賠時要第一時間內(nèi)通知保險公司，告訴詳細(xì)出險經(jīng)過，然后給出醫(yī)院的確診書即可獲得一次性的重疾賠款，因為重疾險通常都是確診即可獲得賠償?shù)?。如果是發(fā)生意外醫(yī)療事故，要保存醫(yī)療費用單據(jù)，以便于后期理賠。

2.目前市場上的教育保險現(xiàn)金返還形式主要有三種：一是自投保生效之日，每隔幾年返還一定金額的教育金。二是從指定時間點開始，每年返還一定金額。三是在約定時間節(jié)點一次性返還，不但提供了一定時期的高等教育費用，還提供了生存金。

（二）美國教育保險的理賠方式

美國保險行業(yè)以保險理賠主動、高效、公平、合理著稱，在美國，教育保險在很多方面類似于人壽保險，但專門用于確保滿足孩子未來的教育需求。一般情況是在約定的日期為孩子支付一筆總金額，以換取每月保費。

1.學(xué)期政策： 教育保險通常是定期保險單。這意味投保人和保險公司同意保險單將運行一段時間，通常是投保人希望自己的孩子接受教育的時間。在此期間，投保人定期向保險公司支付保險費用。如果保險人在此期間的任何時候遭受承保事件（死亡，疾病，受傷），該政策將支付賠償金。有些政策允許投保人開始支付保費，并從孩子出生時的保護(hù)中受益，而不是等到他們開始上學(xué)。

2.保證金額：與保險公司核實，了解保單支付的效果如何。許多政策都是在保證基礎(chǔ)上實施開展的。這意味著該政策將列出一套適用的支付金額（“保額”），無論支付保費多長時間以及在死前支付的總金額，都會適用。在某些情況下，保險公司會將支付作為單筆付款交付。在其他情況下，保險公司將支付保險人孩子的實際教育費用，直到達(dá)到支付總額或保險期限結(jié)束為止，以先發(fā)生者為準(zhǔn)。

3.重大疾病和永久性殘疾：如果保險人去世，教育保險不僅要付出代價。如果由于醫(yī)療而無法工作，許多政策也會支付，從而失去支付孩子教育所需的收入。這可能包括永久性殘疾，例如：意外事故喪葬費用：一些教育保險政策以喪葬費用的形式提供額外的福利。這意味著如果投保人死亡，保險公司將支付葬禮費用，幫助消除投保人家人在這次不幸事件中將面臨的一些壓力。

4.儲蓄計劃：對于多種形式的保險，即使投保人在保險期間從未提出過索賠，也不會收到保費。但是，教育保險有一個例外，即儲蓄計劃。這提供了普通教育保護(hù)政策的所有保險福利，但也意味著投保人在保險期限結(jié)束時支付保險金并支付利息。

（三）我國教育保險與美國教育保險理賠的區(qū)別

中國保險公司在經(jīng)營方式和險種設(shè)計都是按中國的習(xí)慣來定，美國的保險公司由于經(jīng)營歷史長，經(jīng)驗豐富，法律完善，管理比較嚴(yán)格，險種設(shè)計更加合理，理賠服務(wù)也是有條款和法律嚴(yán)格執(zhí)行，在教育險理賠上，中國的教育險理賠模式強調(diào)投資理財功能，忽略了保險的保障功能，而美國的教育險理賠模式，先保障客戶的風(fēng)險，再談收益，即使客戶資金不富裕也能有高額保障，并且保險的期間較長，美國保險公司的教育險在孩子出生時便生效，而中國教育險要在孩子上學(xué)時才生效。而且中國教育險保費成本高，收益低。美國教育險保費恰到好處，保額適宜，一定能保障客戶面臨風(fēng)險時有足夠的理賠源自科學(xué)分析，美國教育保險條款的設(shè)計更人性化，理賠效率更高。

三、中國教育保險理賠模式存在的問題

通過比較中美兩國教育保險的理賠模式的區(qū)別，分析出我國教育保險在法律制度、理賠速度等方面存在問題，主要有以下幾點：

（一）教育險保費成本高、收益低

購買教育保險，是一種長期的理財投資行為，但忽略了保險自身的保障功能。家長購買教育保險，為了給孩子做一個投資儲蓄計劃，通過向保險公司有規(guī)劃地、強制性地繳納保險費用來完成，實質(zhì)上是一種投資工具，由于國內(nèi)教育保險的期間長度都很短，保證收益和非保證的紅利收入低，不能彌補費用缺口，易出現(xiàn)投入與產(chǎn)出比較低的現(xiàn)象，投入產(chǎn)出比是衡量教育保險的重要指標(biāo)，投入產(chǎn)出比越低，對于以后所獲取的教育金需要支付的成本增加，獲取教育金的收益越低。

（二）教育保險理賠法律體系不完善

各個行業(yè)的經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展都要有健全完善的法律體系去管理和保護(hù)。因為現(xiàn)階段我國沒有頒布新的約束教育保險理賠的法律法規(guī)制度政策，保險理賠涉的相關(guān)部門沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了保險理賠調(diào)查取證的難度，延遲了理賠時間。并且保險公司的理賠制度基本上還是沿用舊的規(guī)章制度，造成理賠方面的漏洞越來越大，出現(xiàn)了許多逆向選擇和道德風(fēng)險，導(dǎo)致賠付率急速升高。

（三）教育保險存在理賠難、效率低問題

最大誠信原則是保險的第一原則，堅守誠信，切身地為客戶著想，客戶才會愿意相信和接受保險公司推薦的產(chǎn)品，但是目前我國保險業(yè)的誠信環(huán)境并不樂觀，一方面因為保險公司信用度很低，主要表現(xiàn)：第一，客戶辦理保險很容易，有些業(yè)務(wù)員為了提高業(yè)績，不惜隱瞞欺騙客戶，損害了保險公司的形象。第二，理賠程序煩瑣，環(huán)節(jié)眾多，理賠效率低，速度慢，存在拒賠現(xiàn)象，我國《保險法》規(guī)定了賠付金額的時限，但許多保險公司都沒有嚴(yán)格履行賠償時限的業(yè)務(wù)，許多業(yè)務(wù)的賠款時限超出了《保險法》的規(guī)定。另一方面，部分投保人為了自身利益，利用理賠方面的漏洞，出現(xiàn)了騙?，F(xiàn)象。

（四）缺乏專業(yè)的理賠人才

保險理賠工作的專業(yè)性極強，保險標(biāo)的涉及范圍廣，并且造成風(fēng)險損失的成因十分復(fù)雜，目前現(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)缺乏對事故鑒定的專業(yè)知識和理賠經(jīng)驗，辨?zhèn)文芰^弱，導(dǎo)致在理賠過程中心有余而力不足，理賠效率低，對道德風(fēng)險的防范缺少信心，更缺少強有力的手段，所以需要專業(yè)的理賠人員，對事故進(jìn)行正確的鑒定，維護(hù)客戶的利益，尤其是要精通估損、定損、勘查取證、索賠單據(jù)審核、賠款計算等這些方面，并且需要理賠人員在處理繁雜的理賠案件時，利用豐富的理賠經(jīng)驗和專業(yè)技能，準(zhǔn)確做出判斷。

四、對中國教育保險理賠的建議

通過對中國教育保險理賠模式存在的問題進(jìn)行分析，針對教育保險理賠效率低，法律體系不健全等提出以下幾方面建議：

（一）調(diào)整教育險保費，提高收益

大部分的教育保險的保費很高，收益卻很低，保險公司應(yīng)該對教育保險的保費做合理的調(diào)整，并且對教育險的設(shè)計應(yīng)該更加合理，做到投資理財?shù)耐瑫r還要重視保險的保障功能，比如，在購買教育保險時包含健康險和意外險，在教育險理賠時，應(yīng)加大對客戶的補償，完善教育險理賠模式，或者在教育險現(xiàn)金返還時，在保險公司可承受的范圍內(nèi)，適度提高客戶的收益，在每年或隔年領(lǐng)取教育金同時領(lǐng)取相應(yīng)的利息，投保時間越長，領(lǐng)取的利息越高等。

（二）健全教育保險法律制度

健全相關(guān)法律制度，做到切實保護(hù)百姓的利益，做到公平公正。目前保險行業(yè)所運用的法律條款已經(jīng)很難適應(yīng)新發(fā)展趨勢的需要，保險監(jiān)管部門及其他有關(guān)部門應(yīng)對我國現(xiàn)行的保險法律法規(guī)進(jìn)行梳理，對現(xiàn)有的保險法律規(guī)章制度條款重新修訂，針對在實踐中出現(xiàn)的新的問題、矛盾、糾紛，應(yīng)該進(jìn)行及時調(diào)整并制定相關(guān)制度條文，明確理賠的流程、方式、理賠的期限標(biāo)準(zhǔn)，向社會公開承諾，使得保險理賠做到合理公正。

（三）提高理賠效率，理賠網(wǎng)絡(luò)化

提高理賠效率，要以滿足客戶需求為出發(fā)點，公平公正理賠是衡量保險理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)，對于不該賠償?shù)那闆r用合理的方式讓客戶給予理解，當(dāng)面對應(yīng)該理賠的情況時，要用簡單便捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)周到，從而贏得客戶的信任，使得理賠不再是難題，提升保險理賠服務(wù)質(zhì)量，保險公司應(yīng)該做好以下幾個方面：首先，以客戶需求為導(dǎo)向，樹立正確的經(jīng)營理念，完善保險公司規(guī)章制度，樹立講誠信、良好的公司形象。其次，理賠網(wǎng)絡(luò)化。完善保險公司網(wǎng)絡(luò)體系，線下做到準(zhǔn)確理賠，正確判斷，線上定期向客戶進(jìn)行理賠方面的咨詢，當(dāng)發(fā)生理賠案件時，第一時間收到通知，準(zhǔn)確取證。最后，弘揚誠信文化。建立獎懲機制，在保險業(yè)內(nèi)，對保險公司定期考核評比，針對信譽度較高的保險公司，在全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)中給予表彰，同時對保險從業(yè)人員和被保險人進(jìn)行誠信信息查詢，對于不良記錄的保險公司、從業(yè)人員、投保人名單進(jìn)行公布。這樣不僅可以起到警示作用，也防止了騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。

（四）加強人才建設(shè)，提高員工素質(zhì)

保險理賠工作的高技術(shù)化趨勢越來越強，建立科學(xué)的理賠體系，提高理賠人員的素質(zhì)尤為重要，我國保險公司可以借鑒美國的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他專業(yè)人士介入保險理賠處理，并加強理賠人員素質(zhì)培養(yǎng)，制定出一套詳盡的保險理賠考核方式，加強對理賠人員的監(jiān)督，不斷提升理賠人員的業(yè)務(wù)水平和專業(yè)技能，積極引進(jìn)各類保險人才，重視保險理賠人員的職業(yè)教育，利用現(xiàn)有的專業(yè)培訓(xùn)學(xué)校資源，培養(yǎng)高素質(zhì)、強技能的保險理賠專業(yè)人員，提高保險公司理賠的服務(wù)質(zhì)量。

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作者簡介：

鄒冬冬（1997.12-? ），女，吉林省遼源市人，吉林外國語大學(xué)國際經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易專業(yè)。