●上海仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師

醫(yī)生和病人常會(huì)有同樣的困惑，為什么有時(shí)服藥治療總是不見(jiàn)效？

于是，出現(xiàn)醫(yī)生懷疑病人的主訴是否客觀(guān)存在，病人懷疑醫(yī)生診斷和用藥對(duì)不對(duì)的問(wèn)題。其中的原因可能十分復(fù)雜，如果不作個(gè)案分析，很難講出個(gè)所以然來(lái)。這里僅就胃腸病藥物的合用問(wèn)題來(lái)探討一下，供讀者參考。

藥物的合用問(wèn)題

常用于慢性胃炎、消化性潰瘍、消化不良的藥物分為4 大類(lèi)：抗酸藥、抑酸藥、促胃動(dòng)力藥和消化酶。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的病情選用其中一種或幾種伍用。有些藥物可以同時(shí)服用，有些就必須分時(shí)服用，主要由藥物的理化性質(zhì)決定。

1.抑酸藥不宜與抗酸藥同服。目前常用的抑酸藥奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑均為弱堿性，它們的作用機(jī)制是能在胃壁細(xì)胞泌酸微管的高酸環(huán)境濃集并強(qiáng)力抑制胃酸的分泌。如果與抗酸藥（如碳酸氫鈉、氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等）同時(shí)服用，就會(huì)降低抑酸藥的生物利用度，應(yīng)該間隔半小時(shí)再服用。另外，西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等H2 受體拮抗劑也屬于抑酸藥，也不宜與抗酸藥同時(shí)服用。

2.抗酸藥與促胃動(dòng)力藥不宜同服?？顾崴幤鹬委熥饔帽仨毟街谖葛つけ砻?，不僅中和胃酸，而且在胃黏膜表面形成保護(hù)膜，避免胃酸的侵蝕、促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)，因此希望其在胃內(nèi)滯留較長(zhǎng)時(shí)間。而促胃動(dòng)力藥（如嗎丁啉、莫沙必利等）會(huì)使胃排空加速。因此，這兩種藥伍用時(shí)特別要注意服藥時(shí)間的合理錯(cuò)開(kāi)。一般是促胃動(dòng)力藥在餐前15～30 分鐘服，以促進(jìn)食團(tuán)從胃內(nèi)進(jìn)入小腸；然后在餐后1小時(shí)服用抗酸藥，其與胃黏膜可充分接觸而發(fā)揮作用。

3.抗酸藥、抑酸藥不宜與胃蛋白酶同服。因?yàn)槲傅鞍酌感枰谒嵝原h(huán)境中被激活，應(yīng)用抗酸藥或抑酸藥使胃內(nèi)酸度明顯降低，不利于胃蛋白酶發(fā)揮作用。在同時(shí)存在高酸性胃病和消化不良的情況下，可以選擇胰酶，因?yàn)橐让冈谥行曰蛉鯄A性環(huán)境下活性較強(qiáng)。

為什么有時(shí)醫(yī)生要將上述藥物伍用呢？那是因?yàn)椴∪瞬煌牟∏樾枰?/p>

慢性胃病的病人癥狀十分復(fù)雜，有的是胃灼痛明顯，有的是噯氣為主，有的是腹脹難忍，有的是胃黏膜有糜爛或潰瘍，有的是胃黏膜有充血炎癥又有部分萎縮，有的是既有反流性食管炎又有明顯的消化不良等等。這時(shí)為了取得最有效的治療，醫(yī)生必須審時(shí)度勢(shì)，巧妙地應(yīng)用不同的藥物，甚至伍用按照藥理學(xué)作用互相有干擾的藥物，以盡快減輕病人的痛苦。其中的苦心只有醫(yī)生自己知道了。

不同胃藥的服藥時(shí)機(jī)

1.抑酸藥。必須了解這類(lèi)藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)。奧美拉唑（奧克、洛賽克）、艾司奧美拉唑（耐信）、蘭索拉唑（達(dá)克普?。欣颍ㄅ送茁蹇耍?、雷貝拉唑（波利特、瑞波特）等質(zhì)子泵抑制劑口服吸收迅速，約1～2 小時(shí)血藥濃度即達(dá)高峰，半衰期約1.3 小時(shí)，如果餐后服用，會(huì)影響其吸收，因此空腹服用最好。至于是早晨服還是睡前服，應(yīng)視每個(gè)病人癥狀出現(xiàn)的時(shí)間具體判定。H2 受體拮抗劑也應(yīng)按此原則在空腹時(shí)服用。

2.抗酸藥。抗酸藥服用后的效果與進(jìn)餐有明顯關(guān)系。空腹時(shí)服藥，藥物會(huì)很快從體內(nèi)排出，起不到中和胃酸的作用。進(jìn)食后，因食物本身可以中和胃酸，使胃內(nèi)pH 值在短時(shí)內(nèi)上升，所以餐后立即服藥意義不大。但進(jìn)餐后食物會(huì)刺激胃酸的生理分泌，一般在餐后1小時(shí)胃酸分泌明顯增多，因此抗酸藥在這時(shí)服用可發(fā)揮藥物最大的中和胃酸能力，使胃內(nèi)pH上升并能維持1～2小時(shí)。

3.胃黏膜保護(hù)藥。胃黏膜保護(hù)藥包括硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等。服用后，它們能在胃黏膜表面形成一層保護(hù)膜，從而發(fā)揮屏障作用，可以阻止胃酸、消化酶對(duì)糜爛、潰瘍的侵襲。由于胃黏膜保護(hù)劑需在酸性條件下發(fā)揮作用，因此，應(yīng)在餐前1小時(shí)或睡前服用。

影響胃病療效的因素還有很多，需要醫(yī)生和病人一起探討。