劉延慶 湯 荔 盛寶琴

（安吉縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江安吉313300）

膀胱咳的記載首見于《黃帝內經(jīng)》，以“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺……”闡發(fā)其發(fā)病機理。歷代醫(yī)家根據(jù)自身經(jīng)驗各有發(fā)揮：沈金鰲、林佩琴等運用茯苓甘草湯加減有所收效；程鐘齡主張用止嗽散加茯芩、半夏治療；清·周笙在《醫(yī)林口譜》中云“咳而遺溺，午前甚者，氣虛也”；方隅在《醫(yī)林繩墨》云：“婦人咳嗽，而溺出者，宜生脈散加歸、術、柴、黃芩……”；先賢朱進忠先生獨創(chuàng)咳嗽遺尿方，臨證中用此方加減常獲佳效。筆者依《黃帝內經(jīng)》之義，聚諸醫(yī)家之智慧，掘其所長，臨證處方，靈機而變，遵循“補其不足，瀉其有余，通補核心，上下共治，標本兼顧”的原則，達到陰陽調和，諸癥自除?，F(xiàn)將驗案5則介紹如下。

1 肺腎同調，納氣止遺

案1.黃某某，女，55歲。2016年8月21日初診。

主訴：咳嗽遺尿10多年。患者10年前忍尿同房后出現(xiàn)咳嗽伴有點滴遺尿，經(jīng)中西藥治療未見明顯改善?？滔拢盒误w偏胖，面色黧黑，尤其雙眼為甚，咳嗽伴有點滴尿出，常常憋氣不咳，腰膝酸軟，疲乏無力，呼吸少氣，排尿不暢，尿少不盡，常用衛(wèi)生紙墊，深以為苦。腹部肌肉柔軟，按壓無抵抗，少腹墜脹感。舌質淡嫩、苔薄白，尺脈細弱。辨證屬肺腎虧虛。治法：補肺溫腎，納氣止遺。擬補中益氣湯合都氣丸加減。處方：

生黃芪15 g，黨參10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，生地黃15 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，五味子9 g，車前子15 g（包煎），肉桂3 g（后下），附子10 g（先煎），懷牛膝6 g，升麻6 g，柴胡6 g，炙百部15 g，炙紫菀10 g，制枇杷葉15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服。

8月27日二診：患者訴咳嗽遺尿次數(shù)減少，少腹墜感減輕，藥已見效，宜守原法，故用上方繼續(xù)鞏固，再服4周。1年后回訪已愈。

按：患者年老體弱，病已數(shù)十載，“久病必虛”，累及肺腎兩臟?！鹅`樞·本輸》云：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。”腎陽不足，氣化失司，水液失調，則小便不利，淋漓不盡；腰為腎之府，房事所致腎陽虛損則為腰膝酸軟；陽不化氣，水津不布，則面色黧黑；陽虛水停則舌質淡嫩；氣虛不足則疲乏無力，呼吸少氣；清陽下陷則臟腑有墜脹感。故方用補中益氣湯健補肺脾，元氣得補，肺氣得充，肺無礙也；都氣丸溫補陽氣，令陽氣旺則氣化復，氣化復則水津升降不適其度，運化不停其機，則腎足也；酌加百部、枇杷葉、紫菀等止咳化痰之品治其標。肺腎同治，標本兼顧，上下共調，諸癥自除。

2 疏通三焦，調節(jié)氣機

案2.任某某，女，32歲。2017年1月6日初診。

主訴：咳嗽遺尿1年余。刻診：形體中等，面色正常，自訴感冒后久咳不已，偶有用力咳嗽時伴有尿液流出，夜間尤甚，胸悶不舒，排尿通暢。腹部充實，有一定抵抗感，按壓時咳嗽加劇伴有遺尿。舌質淡、苔白，右寸浮弱左關脈弦細。辨證屬三焦失調，氣機不暢。治法：疏通三焦，調節(jié)氣機。擬小柴胡湯加減。處方：

柴胡12 g，黃芩10 g，姜半夏12 g，黨參12 g，五味子12 g，香附10 g，川芎9 g，益智仁15 g，山藥15 g，芡實15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服。

1月13日復診：夜間咳嗽減輕，隨之咳嗽遺尿好轉，繼續(xù)服藥1月。半年后路遇患者訴諸癥全消。

按：患者感冒后咳嗽乃外感邪氣侵襲于肺，遷延不愈，郁而不暢，其病機為氣機郁滯之“三焦咳”。《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！笨人詣×?，三焦氣滯，“三焦者，中瀆之府也，水道出焉”，故而氣機瘀滯，咳嗽劇烈則陰竅不固，尿液流出。以小柴胡湯加減通調水津，散郁滯，升清降濁，清氣得升則遺尿自止，濁氣自降則咳嗽乃停，氣機調暢，運行無殊，配山藥、益智仁收斂腎氣，斂精止遺。全方標本兼顧，通調三焦，氣機運行全身不息，則癥狀自消。

案3.陳某某，女，28歲。2017年2月6日初診。

主訴：咳嗽遺尿2月余。形體消瘦，面色偏白，產(chǎn)后3月，因產(chǎn)女嬰婆媳慪氣，后偶有咳嗽無力遺尿，疲乏無力，少氣懶言，情緒低落，胸悶心煩，口干欠潤。腹部平軟，按之無抵抗感。舌質淡紅苔白，脈虛弱略帶弦。辨證屬肺氣不足，三焦郁而化火。治法：補肺氣，通三焦，瀉郁火。擬咳嗽遺尿方加減。處方：

柴胡10 g，當歸9 g，麥冬10 g，天冬10 g，五味子15 g，太子參30 g，黃芪30 g，黃芩10 g，佛手10 g，郁金10 g，炒白芍15 g，桔梗6 g，紫菀10 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服。

2月13日復診：患者咳嗽遺尿好轉，面色改善，乏力減輕，效不更方，繼續(xù)服用15劑。

按：患者產(chǎn)后本氣血大虧，肺氣不足則咳嗽無力，疲乏無力，少氣懶言；復遇家庭瑣事，肝氣郁結不舒則情緒低落；肝失疏泄，三焦氣機不暢，水液失其調布，則從陰竅而出。大劑量黃芪、太子參合當歸同用，取當歸補血湯之意，“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”；柴胡、黃芩取小柴胡之意，調節(jié)全身氣機；炒白芍斂陰固澀；麥冬、天冬、五味子滋補肺陰；佛手、郁金疏肝理氣；桔梗、紫菀開宣肺氣。全方氣陰雙補，疏肝理氣，調節(jié)氣機，則咳嗽遺尿癥除。

3 上下共治，以達和平

案4.黃某某，女，19歲。2017年9月12日初診。

主訴：咳嗽遺尿2年余。刻診：形體瘦小，面色黧黑，以眼眶下為甚。自訴2年前感冒咳嗽用力后所致，咳嗽有痰，口不渴飲，小便淋漓不盡。腹部膨滿，按壓充實有力，舌質淡、苔白潤，脈滑略帶緊。辨證：肺氣痹阻，陽虛不化。治法：開宣肺氣，溫陽止遺。擬春澤湯合小青龍湯加減。處方：

桂枝10 g，炒白術10 g，豬苓12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，黨參10 g，干姜10 g，細辛3 g，五味子10 g，姜半夏10 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服。

2019年9月19日復診：患者咳嗽、咳痰減輕，面色稍改，繼續(xù)服用1月。后回訪痊愈。

按：患者素體本虛，先天不足，肺腎失其所養(yǎng)。稍感外寒則肺氣虛損加劇，不能攝津，腎失氣化，水犯高原，痰飲內生；一旦風寒束表，影響肺氣宣發(fā)，水津輸運，呈現(xiàn)外寒內飲之證。風寒外束，肺氣郁而不宣，逆而不降，遂生咳嗽；腎陽不足，不能化氣行水則成遺尿。以春澤湯化氣行水，使氣化正常，水津四布則遺尿可愈；小青龍湯溫化寒飲，宣肺降氣則咳嗽自消。全方上下同治，標本兼顧，方證對治，則頑疾遂除。

4 標本兼顧，祛病療疾

案5.邱某某，女，33歲。2019年7月2日初診。

主訴：產(chǎn)后咳嗽遺尿2年余?；颊咴V2年前產(chǎn)后感寒后出現(xiàn)咳嗽，稍用力則尿出。自夏天始咳，秋天加劇，冬天好轉。形體中等，面色黧黑，咳嗽有痰，痰少色白，小便清長，舌質淡、苔白垂涎欲滴，脈細弱。辨證屬陽虛水泛。治法：溫陽化氣，止咳收斂。擬附子理中湯合小青龍湯加減。處方：

附子10 g（先煎），干姜10 g，炒白術15 g，太子參10 g，麻黃6 g，姜半夏12 g，細辛3 g，五味子9 g，蜜枇杷葉15 g，炙紫菀12 g。7劑，水煎，每日1劑分2次服。

7月11日復診：藥后咳嗽顯減，效不更方，繼續(xù)服用月余，病人回家久未至，后電話回訪已愈。

按：患者產(chǎn)后氣血大虛，外邪乘虛入體，邪氣稽留，久病不愈，咳嗽不已，遺尿癥出。遵《寓意草》“冬至一陽初生,則葭管飛灰；夏至一陰初生,則葽蜩迭應”之旨?；颊叱尸F(xiàn)冬至后安、夏至后甚之象，皆由冬至一陽初生，陽氣來復，病家陽虛之體得天地復生之陽氣資助，有所好轉；夏至一陰初生，陽氣始衰而陰氣漸生，病家已虛之陽，復受天地漸生之陰的郁遏，不堪其用而發(fā)病。細審之，患者形盛體虛，四肢不溫，冬季尤甚，皆陽虛之癥。故用附子理中湯溫陽化氣，小青龍湯祛體內寒飲，枇杷葉、紫菀不論寒熱虛實咳嗽均可用之治其標。全方標本兼顧，細審其因，方證對應，頑疾得愈。

5 結語

膀胱咳是女性隱匿性疾病，大多羞于啟齒，不能及時得到治療。膀胱咳的病機與肺、腎、三焦密切相關。肺主宣發(fā)肅降，肺氣郁閉不得宣泄，宣發(fā)不利，宣發(fā)與肅降相反相成，肅降過強，水液不能正常輸布，稍感咳嗽，則肺氣逼遏于腎，母病及子，小便自出；三焦者，“決瀆之官，水道出焉”，主疏通水道，運化水液，“三焦氣治，則脈絡通而水道利”，三焦氣滯，運行不暢，則脈絡阻滯，水道不利，稍感咳嗽則尿出；腎氣不足，不能固澀，閉藏功能失司，咳嗽則遺尿。肺氣宣發(fā)肅降而行水的功能，有賴于腎氣的促進；腎氣所蒸化及升降水液，有賴于肺氣得宣降使之下歸于膀胱；三焦為其通道，三者和則咳嗽遺尿止，故而臨床治療中提倡“肺腎同調，疏通三焦，上下共治，標本兼顧，以達和平”。