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        “中風(fēng)復(fù)元方”聯(lián)合低頻電刺激治療氣虛血瘀型卒中后吞咽障礙35 例臨床研究

        2020-07-09 08:51:08王中華秦海莉魏德芝韓華翌王育卿梅儲姚虹霞王燕平
        江蘇中醫(yī)藥 2020年7期
        關(guān)鍵詞:療效

        王中華 秦海莉 魏德芝 韓華翌 王育卿 張 梅儲 瑾 唐 軍 姚虹霞 王燕平

        (1.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院,上海200070;2.上海市寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海201906)

        吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率可高達(dá)37%~78%[1-2]。卒中后吞咽障礙的危害性極大,輕者影響患者的預(yù)后和康復(fù),重者有可能危及患者的生命。目前針對本病的治療仍是腦卒中康復(fù)的難點(diǎn)和重點(diǎn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要包括吞咽康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、手術(shù)治療等[3],雖然已經(jīng)取得了一定的成效,但仍存在療效不穩(wěn)定、容易復(fù)發(fā)等問題,且有些治療措施價(jià)格昂貴,副作用較大。近年來上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中醫(yī)科以益氣活血為治則,在王清任補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上總結(jié)出中風(fēng)復(fù)元方,此方為治療卒中后吞咽障礙(氣虛血瘀型)臨床效驗(yàn)方。既往臨床實(shí)驗(yàn)研究也已證實(shí)中風(fēng)復(fù)元方治療缺血性腦卒中后吞咽功能障礙療效確切[4-5]。筆者結(jié)合近2年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),中風(fēng)復(fù)元方配合低頻電刺激治療能明顯改善卒中后患者的吞咽功能,現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年7 月上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科住院的確診為卒中后吞咽障礙且符合“氣虛血瘀型”證候的患者70 例,按就診順序編號隨機(jī)分為治療組與對照組,每組35 例。治療組男28 例,女7 例;平均年齡(65.45±6.23)歲;平均病程(40.58±24.36)月;其中缺血性卒中27 例,出血性卒中8 例。對照組男27 例,女8 例;平均年齡(64.36±5.14)歲;平均病程(42.24±25.28)月;其中缺血性卒中26例,出血性卒中9 例。2 組患者性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[6]中腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭部CT或核磁共振成像(MRI)確診。(1)構(gòu)音障礙,吞咽及飲水困難;(2)吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動障礙,且無舌肌萎縮及束顫;(3)咽反射和軟腭反射減弱或消失;(4)一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽性;(5)吞咽困難發(fā)生在腦卒中后,與其具有明顯相關(guān)性。

        1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中風(fēng)病氣虛血瘀證分型標(biāo)準(zhǔn):口舌歪斜,言語蹇澀或不語,無力吞咽,口角流涎,伴見偏身麻木,面色白,氣短乏力,自汗出,心悸便溏,手足腫脹,舌質(zhì)黯淡,舌苔薄白或白膩,脈沉細(xì)、細(xì)緩或弦細(xì)。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)腦卒中后吞咽障礙和中醫(yī)中風(fēng)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn);意識清醒且能配合治療;年齡在40~70歲、病程<6個月;病人及家屬知情同意,并簽署治療知情同意書。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者;存在意識障礙者,精神病患者,重型抑郁癥患者及認(rèn)知功能明顯下降者;妊娠期及哺乳期婦女;排除其他原因引起的肌張力障礙及真性球麻痹患者;合并有嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病者;吞咽障礙與腦卒中不相關(guān),由其他原因引起者。

        2 治療方法

        2.1 治療組 予中風(fēng)復(fù)元方聯(lián)合低頻電刺激治療。中風(fēng)復(fù)元方由上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制,藥物組成:黃芪30 g、白術(shù)10 g、水蛭3 g、三七2 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g、郁金10 g、石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志12 g、膽南星10 g。水煎,每日1劑,每次100 mL,分早晚2次服。低頻電刺激治療:采用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀(蘇州好博醫(yī)療器械有限公司,機(jī)器型號:HB61CP)治療,清潔頸部皮膚,將電極貼在舌骨上肌群體表位置,額定頻率為50 Hz,每日1次,每次20 min。

        2.2 對照組 予低頻電刺激治療,方法同治療組。

        2組療程均為8周。

        3 療效觀察

        3.1 觀察指標(biāo) 2組治療前后分別采用洼田飲水試驗(yàn)量表及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)進(jìn)行吞咽功能評分。

        3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)評分[8]Ⅰ級:將30 mL水一次喝完,不發(fā)生嗆咳,計(jì)1分;Ⅱ級:需超2次吞咽才能將30 mL水飲完,不伴嗆咳,計(jì)2分;Ⅲ級:僅需1次吞咽即可將30 mL水全部咽下,伴嗆咳,計(jì)3分;Ⅳ級:需要超過2次吞咽將30 mL水飲完,伴嗆咳,計(jì)4分;Ⅴ級:不能將30 mL水完全飲完,吞咽過程中不斷嗆咳,計(jì)5分。

        3.1.2 SSA評分[9]SSA分三部分,最低分為18分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差。第一部分:臨床檢查,包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射和自主咳嗽,總分8~23分;第二部分:讓患者吞咽5 mL水3次,觀察有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后聲音改變等情況,總分5~11分;第三部分:如上述無異常,讓患者吞咽60 ml水,觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等,總分5~12分。

        3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診斷及療效判斷的四級加權(quán)評分法介紹》[10]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:吞咽障礙完全消失,洼田飲水試驗(yàn)得分1分;顯效:吞咽障礙明顯改善,洼田飲水試驗(yàn)得分2分;好轉(zhuǎn):吞咽障礙改善,洼田飲水試驗(yàn)得分由4、5分減為3分,或較治療前提高1分;無變化:吞咽障礙無改善,洼田飲水試驗(yàn)無變化;惡化:洼田飲水試驗(yàn)增加1分;死亡。其中無變化、惡化、死亡歸納為無效。治療8周后進(jìn)行療效判定,總有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

        3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較選用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3.4 治療結(jié)果

        3.4.1 2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分比較 2 組患者治療前洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2 組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分較治療前均明顯降低(P<0.05),治療組低于對照組(P<0.05)。見表1。

        3.4.2 2組患者臨床療效比較 治療8周后治療組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

        表1 治療組與對照組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA 評分比較(±s) 單位:分

        表1 治療組與對照組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA 評分比較(±s) 單位:分

        注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05。

        組別 例數(shù) 洼田飲水試驗(yàn)評分 SSA評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 4.16±0.63 3.07±0.67*△ 30.76±6.58 18.47±3.51*△對照組 35 4.07±0.58 3.58±0.94* 31.25±6.74 23.25±4.26*

        表2 治療組與對照組臨床療效比較 單位:例(%)

        4 討論

        卒中后吞咽障礙主要是由卒中后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹引起,也包括一部分核及核下神經(jīng)損害引起的真性球麻痹,卒中部位主要在腦干及大腦半球,分別為67%和25%[11-12]。低頻電刺激治療為目前應(yīng)用較廣且療效確切的物理療法,通過刺激完整的外周運(yùn)動神經(jīng)來激活肌肉的電刺激,以強(qiáng)化無力的肌肉,幫助吞咽相關(guān)肌肉恢復(fù)運(yùn)動控制[13]。

        卒中后吞咽障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)舌本病”范疇,又名“喉痹”“舌謇”“喑痱”等。本病多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、恣酒縱欲等不良生活習(xí)慣和情緒導(dǎo)致,證屬本虛標(biāo)實(shí),以元?dú)馓摓楸?,風(fēng)、火、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo),經(jīng)氣不通,氣血不暢,上擾神明,閉塞咽關(guān)舌竅所致。在疾病恢復(fù)期尤以氣虛血瘀證型居多,可達(dá)73%以上[14-15],故治當(dāng)以益氣活血通絡(luò)為主。中風(fēng)復(fù)元方由補(bǔ)陽還五湯化裁而來。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?,氣行則血暢;白術(shù)補(bǔ)中益氣;當(dāng)歸、三七養(yǎng)血活血,水蛭、地龍破血逐瘀通絡(luò),使得瘀血去、新血生;石菖蒲、郁金、膽南星、遠(yuǎn)志祛痰開竅。諸藥合用共奏益氣活血、通絡(luò)祛痰之效。

        洼田飲水試驗(yàn)是早期篩查評估卒中后吞咽障礙最常用的方法,該方法靈敏度高、操作簡便、安全,在臨床上應(yīng)用廣泛[16]。SSA是由ELLUL等設(shè)計(jì)并提出,目前國外應(yīng)用較廣泛[17]。SSA評估吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能、意識狀態(tài)、自主咳嗽能力、體位控制等,具有較好的信度和效度,評估更全面和客觀。本課題研究采用雙量表評估篩查,證實(shí)可以提高確診率,降低漏診率。此外使用SSA評估,可以了解患者的吞咽障礙原因和進(jìn)食能力,實(shí)施有針對性的飲食及康復(fù)干預(yù),減少誤吸的發(fā)生[18]。

        綜上,本研究結(jié)果顯示2 組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)、SSA評分均較治療前明顯下降,治療組明顯低于對照組,治療組臨床總有效率顯著高于對照組,表明低頻電刺激治療基礎(chǔ)上加用中風(fēng)復(fù)元方可以改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,提高臨床療效。但本研究樣本量較小,且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪及日常生活能力的觀察,有待豐富樣本量做進(jìn)一步研究。

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