王中華 秦海莉 魏德芝 韓華翌 王育卿 張 梅儲 瑾 唐 軍 姚虹霞 王燕平

（1.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海200070；2.上海市寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201906）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)37%～78%[1-2]。卒中后吞咽障礙的危害性極大，輕者影響患者的預(yù)后和康復(fù)，重者有可能危及患者的生命。目前針對本病的治療仍是腦卒中康復(fù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要包括吞咽康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、手術(shù)治療等[3]，雖然已經(jīng)取得了一定的成效，但仍存在療效不穩(wěn)定、容易復(fù)發(fā)等問題，且有些治療措施價(jià)格昂貴，副作用較大。近年來上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中醫(yī)科以益氣活血為治則，在王清任補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上總結(jié)出中風(fēng)復(fù)元方，此方為治療卒中后吞咽障礙（氣虛血瘀型）臨床效驗(yàn)方。既往臨床實(shí)驗(yàn)研究也已證實(shí)中風(fēng)復(fù)元方治療缺血性腦卒中后吞咽功能障礙療效確切[4-5]。筆者結(jié)合近2年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)復(fù)元方配合低頻電刺激治療能明顯改善卒中后患者的吞咽功能，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年7 月上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科住院的確診為卒中后吞咽障礙且符合“氣虛血瘀型”證候的患者70 例，按就診順序編號隨機(jī)分為治療組與對照組，每組35 例。治療組男28 例，女7 例；平均年齡（65.45±6.23）歲；平均病程（40.58±24.36）月；其中缺血性卒中27 例，出血性卒中8 例。對照組男27 例，女8 例；平均年齡（64.36±5.14）歲；平均病程（42.24±25.28）月；其中缺血性卒中26例，出血性卒中9 例。2 組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[6]中腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或核磁共振成像（MRI）確診。（1）構(gòu)音障礙，吞咽及飲水困難；（2）吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動障礙，且無舌肌萎縮及束顫；（3）咽反射和軟腭反射減弱或消失；（4）一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽性；（5）吞咽困難發(fā)生在腦卒中后，與其具有明顯相關(guān)性。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中風(fēng)病氣虛血瘀證分型標(biāo)準(zhǔn)：口舌歪斜，言語蹇澀或不語，無力吞咽，口角流涎，伴見偏身麻木，面色白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)腦卒中后吞咽障礙和中醫(yī)中風(fēng)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清醒且能配合治療；年齡在40～70歲、病程<6個月；病人及家屬知情同意，并簽署治療知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；存在意識障礙者，精神病患者，重型抑郁癥患者及認(rèn)知功能明顯下降者；妊娠期及哺乳期婦女；排除其他原因引起的肌張力障礙及真性球麻痹患者；合并有嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病者；吞咽障礙與腦卒中不相關(guān)，由其他原因引起者。

2 治療方法

2.1 治療組 予中風(fēng)復(fù)元方聯(lián)合低頻電刺激治療。中風(fēng)復(fù)元方由上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，藥物組成：黃芪30 g、白術(shù)10 g、水蛭3 g、三七2 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g、郁金10 g、石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志12 g、膽南星10 g。水煎，每日1劑，每次100 mL，分早晚2次服。低頻電刺激治療：采用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀（蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，機(jī)器型號：HB61CP）治療，清潔頸部皮膚，將電極貼在舌骨上肌群體表位置，額定頻率為50 Hz，每日1次，每次20 min。

2.2 對照組 予低頻電刺激治療，方法同治療組。

2組療程均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 2組治療前后分別采用洼田飲水試驗(yàn)量表及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（SSA）進(jìn)行吞咽功能評分。

3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)評分[8]Ⅰ級：將30 mL水一次喝完，不發(fā)生嗆咳，計(jì)1分；Ⅱ級：需超2次吞咽才能將30 mL水飲完，不伴嗆咳，計(jì)2分；Ⅲ級：僅需1次吞咽即可將30 mL水全部咽下，伴嗆咳，計(jì)3分；Ⅳ級：需要超過2次吞咽將30 mL水飲完，伴嗆咳，計(jì)4分；Ⅴ級：不能將30 mL水完全飲完，吞咽過程中不斷嗆咳，計(jì)5分。

3.1.2 SSA評分[9]SSA分三部分，最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差。第一部分：臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8～23分；第二部分：讓患者吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后聲音改變等情況，總分5～11分；第三部分：如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等，總分5～12分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診斷及療效判斷的四級加權(quán)評分法介紹》[10]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗(yàn)得分1分；顯效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)得分2分；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙改善，洼田飲水試驗(yàn)得分由4、5分減為3分，或較治療前提高1分；無變化：吞咽障礙無改善，洼田飲水試驗(yàn)無變化；惡化：洼田飲水試驗(yàn)增加1分；死亡。其中無變化、惡化、死亡歸納為無效。治療8周后進(jìn)行療效判定，總有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較選用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分比較 2 組患者治療前洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2 組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分較治療前均明顯降低（P<0.05），治療組低于對照組（P<0.05）。見表1。

3.4.2 2組患者臨床療效比較 治療8周后治療組臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表1 治療組與對照組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA 評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA 評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 洼田飲水試驗(yàn)評分 SSA評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 4.16±0.63 3.07±0.67*△ 30.76±6.58 18.47±3.51*△對照組 35 4.07±0.58 3.58±0.94* 31.25±6.74 23.25±4.26*

表2 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例（%）

4 討論

卒中后吞咽障礙主要是由卒中后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹引起，也包括一部分核及核下神經(jīng)損害引起的真性球麻痹，卒中部位主要在腦干及大腦半球，分別為67%和25%[11-12]。低頻電刺激治療為目前應(yīng)用較廣且療效確切的物理療法，通過刺激完整的外周運(yùn)動神經(jīng)來激活肌肉的電刺激，以強(qiáng)化無力的肌肉，幫助吞咽相關(guān)肌肉恢復(fù)運(yùn)動控制[13]。

卒中后吞咽障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)舌本病”范疇，又名“喉痹”“舌謇”“喑痱”等。本病多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、恣酒縱欲等不良生活習(xí)慣和情緒導(dǎo)致，證屬本虛標(biāo)實(shí)，以元?dú)馓摓楸?，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，經(jīng)氣不通，氣血不暢，上擾神明，閉塞咽關(guān)舌竅所致。在疾病恢復(fù)期尤以氣虛血瘀證型居多，可達(dá)73%以上[14-15]，故治當(dāng)以益氣活血通絡(luò)為主。中風(fēng)復(fù)元方由補(bǔ)陽還五湯化裁而來。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣行則血暢；白術(shù)補(bǔ)中益氣；當(dāng)歸、三七養(yǎng)血活血，水蛭、地龍破血逐瘀通絡(luò)，使得瘀血去、新血生；石菖蒲、郁金、膽南星、遠(yuǎn)志祛痰開竅。諸藥合用共奏益氣活血、通絡(luò)祛痰之效。

洼田飲水試驗(yàn)是早期篩查評估卒中后吞咽障礙最常用的方法，該方法靈敏度高、操作簡便、安全，在臨床上應(yīng)用廣泛[16]。SSA是由ELLUL等設(shè)計(jì)并提出，目前國外應(yīng)用較廣泛[17]。SSA評估吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能、意識狀態(tài)、自主咳嗽能力、體位控制等，具有較好的信度和效度，評估更全面和客觀。本課題研究采用雙量表評估篩查，證實(shí)可以提高確診率，降低漏診率。此外使用SSA評估，可以了解患者的吞咽障礙原因和進(jìn)食能力，實(shí)施有針對性的飲食及康復(fù)干預(yù)，減少誤吸的發(fā)生[18]。

綜上，本研究結(jié)果顯示2 組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)、SSA評分均較治療前明顯下降，治療組明顯低于對照組，治療組臨床總有效率顯著高于對照組，表明低頻電刺激治療基礎(chǔ)上加用中風(fēng)復(fù)元方可以改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高臨床療效。但本研究樣本量較小，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪及日常生活能力的觀察，有待豐富樣本量做進(jìn)一步研究。