霍雨佳 徐天舒 高 俊 張建明 陳章妹

（1.常州市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，江蘇常州213000；2.南京鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇南京210000）

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病[1-2]。女性絕經(jīng)后，由于雌激素水平明顯下降，鈣流失增加、沉積減少，易患該病，常伴有嚴(yán)重的臨床癥狀。研究表明，約1/4絕經(jīng)后女性患有骨質(zhì)疏松癥[3]，影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量。鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑以及激素替代療法為臨床治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥（PMO）的常用方法，但常伴有腹痛、頭痛、肌肉骨骼肌疼痛、食管潰瘍、腹脹、消化不良等較多不良反應(yīng)。臨床研究表明，針灸在改善PMO方面已取得成效[4-6]。本研究在唑來(lái)膦酸上加用針刺治療PMO伴腰椎壓縮性骨折患者，并與西醫(yī)治療做比較，觀察針刺對(duì)患者臨床療效及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2019年6月在常州市中醫(yī)醫(yī)院就診并經(jīng)雙能X線骨密度儀檢測(cè)及CT檢查確診為OP，且伴有腰椎壓縮性骨折的絕經(jīng)后女性360例，按就診順序編號(hào)隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組180例。2組患者年齡、骨密度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)常州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 治療組與對(duì)照組一般資料比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 平均年齡/歲 絕經(jīng)時(shí)間/年 骨密度測(cè)定/（g/cm2） 骨折時(shí)間/月L1～L5 股骨頸治療組 180 60.63±6.51 15.42±7.09 0.78±0.14 0.59±0.08 8.33±2.74對(duì)照組 180 61.29±7.16 15.73±6.95 0.76±0.09 0.56±0.05 7.98±2.69

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) OP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]357。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合原發(fā)性O(shè)P診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴有腰椎壓縮性骨折；（2）年齡在55～73歲之間的自然絕經(jīng)女性；（3）臨床表現(xiàn)為駝背、身高降低、腰背疼痛、四肢乏力等；（4）肝腎功能正常；（5）簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）繼發(fā)性O(shè)P如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥以及腎性、血液性、藥物性骨質(zhì)疏松癥患者；（2）嚴(yán)重的心、腦、肝、腎臟衰竭以及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患者；（3）對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；（4）近期使用可能影響研究結(jié)果的藥物，且不能立即停用者；（5）患嚴(yán)重胃腸道疾病者；（6）有精神疾病及依從性較差者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)治療：口服碳酸鈣（鈣爾奇D，惠氏制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格：每片含鈣300 mg、維生素D 360國(guó)際單位）2次/d，每次1片；阿法骨化醇（阿法迪三軟膠囊，昆明貝克諾頓公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130161，規(guī) 格：0.25 μg/粒）2次/d，每 次1粒。唑來(lái)膦酸注射液（密固達(dá)，諾華制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113138，規(guī)格：100 mL∶5 mg）100 mL，每年1次，當(dāng)次來(lái)院時(shí)使用，以輸液管恒定速度靜脈滴注，時(shí)間不得少于15 min，用藥前后均需以0.9%生理鹽水100 mL水化。注意不可與其他任何含鈣溶液接觸，不能與其他治療藥物混合或同時(shí)靜脈給藥。并針對(duì)疼痛采取對(duì)癥處理，小心預(yù)防跌倒。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺療法?；颊呷「┡P位，使用一次性華佗牌無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行針刺。三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉、委中采用0.40 mm×0.25 mm針灸針直刺，腎俞、脾俞、大腸俞、大杼、命門采用0.40 mm×0.25 mm針灸針斜刺，合谷、內(nèi)關(guān)采用0.25 mm×0.25 mm針灸針直刺，進(jìn)針均約0.5～0.8寸。除委中穴行平補(bǔ)平瀉法外，其余均行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。10 min行針1次，留針30 min，每日1次。

2 組療程均為4 周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 骨密度（BMD）值 治療前后采用美國(guó)LUNAR公司生產(chǎn)的EXPERTXL雙能骨密度儀測(cè)定L1～L5腰椎及股骨頸BMD值。

3.1.2 骨代謝生化指標(biāo) 治療前后分別測(cè)定2組患者血清鈣（Ca2+）、血清磷（P3+）和堿性磷酸酶（ALP）濃度。

3.1.3 生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)分 治療前后采用SF-36對(duì)2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。具體分為生理功能（PF）、總體健康（GH）、社會(huì)職能（SF）、身體疼痛（BP）、活力（VT）、精神健康（MH）、生理職能（RP）、情感職能（RE）等8個(gè)方面，分值越高，生活質(zhì)量越好。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]359擬定。顯效：腰背四肢疼痛癥狀消失，骨密度檢查顯示骨密度增加；有效：腰背四肢疼痛癥狀明顯緩解，骨密度無(wú)增加；無(wú)效：和治療前比較無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 單位：例

3.4.2 2組患者治療前后BMD值及骨代謝生化指標(biāo)比較 治療后2 組 患 者L1～L5腰 椎、股 骨頸BMD值較治療前均有明顯提高（P<0.05），ALP濃 度 明 顯 降低（P<0.05，P<0.01）；治療組治療后血清Ca2+濃度明顯高于治療前（P<0.01）。治療組治療后L1～L5腰椎、股骨頸BMD值和血清Ca2+濃度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01），血清ALP濃度明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。見表3。

3.4.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后2組患者生理功能評(píng)分、身體疼痛評(píng)分、總體健康評(píng)分、活力評(píng)分、社會(huì)職能評(píng)分均較治療前有所改善（P<0.05）。治療組治療后精神健康評(píng)分較治療前有所改善（P<0.05），身體疼痛評(píng)分、總體健康評(píng)分、活力評(píng)分、社會(huì)職能評(píng)分、精神健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 結(jié)束治療后1個(gè)月，對(duì)各組顯效、有效患者的疼痛復(fù)發(fā)情況（疼痛癥狀較入組時(shí)或者較前嚴(yán)重）予以比較，結(jié)果顯示，治療組疼痛復(fù)發(fā)率9.70%（16/165），低于對(duì)照組的19.31%（28/145），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組患者治療后均無(wú)新發(fā)骨折發(fā)生。治療期間治療組不良反應(yīng)發(fā)生率小于對(duì)照組（P<0.01）。詳見表5。

4 討論

PMO主要是由于女性下丘腦—垂體—性腺軸功能減退，其對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱，破骨細(xì)胞骨吸收功能增強(qiáng)，骨重建活躍和失衡致使小梁骨變細(xì)或斷裂，皮質(zhì)骨孔隙度增加，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降[8]。唑來(lái)膦酸鹽作為OP首選治療藥物[9]，可提高骨組織結(jié)合并抑制骨吸收，降低PMO骨折與輕微暴力致髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)代謝和營(yíng)養(yǎng)紊亂如低鈣血癥以及頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、口干、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后BMD 值及骨代謝生化指標(biāo)檢測(cè)比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組治療前后BMD 值及骨代謝生化指標(biāo)檢測(cè)比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05，##P<0.01

BMD值組別 例數(shù) 時(shí)間Ca2+/（mmol/L） P3+/（mmol/L） ALP/（U/L）L1～L5腰椎/（g/cm2） 股骨頸/（g/cm2）治療組 180治療前 0.78±0.14 0.59±0.08 2.24±0.16 1.31±0.13 125.6±9.11治療后 0.89±0.17*# 0.67±0.13*# 2.51±0.19**## 1.33±0.20 79.5±7.09**##對(duì)照組 180治療前 0.76±0.09 0.56±0.05 2.25±0.18 1.29±0.14 126.0±9.15治療后 0.81±0.12* 0.60±0.11* 2.32±0.11 1.32±0.16 92.3±6.83*

表4 治療組與對(duì)照組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 治療組與對(duì)照組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

指標(biāo)項(xiàng)目 治療組（n=180） 對(duì)照組（n=180）治療前 治療后 治療前 治療后生理功能（PF） 48.81±8.11 55.13±9.30* 47.99±7.42 50.63±8.01*生理職能（RP） 28.21±14.39 30.14±9.84 28.36±15.01 31.20±7.92身體疼痛（BP） 42.52±7.72 56.38±9.14*# 43.32±7.91 50.47±8.68*總體健康（GH） 33.02±8.96 37.71±6.93*# 32.67±7.95 34.59±9.16*活力（VT） 43.77±7.12 49.33±7.93*# 45.12±8.33 46.31±7.62*社會(huì)職能（SF） 60.60±12.24 64.31±9.05*# 58.43±10.74 61.48±6.36*情感職能（RE） 62.31±20.53 63.40±7.81 60.29±16.95 62.11±8.30精神健康（MH） 55.65±10.36 59.77±6.99*# 53.09±8.87 54.13±12.37

表5 治療組與對(duì)照組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例

原發(fā)性O(shè)P可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”“骨痹”范疇，病位在骨，與腎、脾、肝密切相關(guān)，病機(jī)為肝腎陰陽(yáng)失調(diào)、骨髓失養(yǎng)、外邪侵襲，加之脾氣虛弱，阻礙氣血生化，治療原則為補(bǔ)益肝腎、健脾活血、強(qiáng)筋健骨。本研究從經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)角度辨證分析了針刺治PMO的取穴思路，以補(bǔ)肝益腎、活血通絡(luò)、健脾止痛為法。首選足太陽(yáng)經(jīng)為主脈，大杼、脾俞、腎俞、大腸俞、委中皆屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。大杼位于頭頸部，為八脈交會(huì)穴之骨會(huì)，可強(qiáng)筋健骨；脾俞、腎俞、大腸俞位于腰背部，脾俞、腎俞為背俞穴，既有補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)健脾之功，又有緩解局部疼痛之效；委中穴位于腘窩處，“腰背委中求”，可疏調(diào)腰背部膀胱經(jīng)之氣血。次選督脈，命門屬督脈，位于腰部，具有補(bǔ)腎助陽(yáng)、健骨止痛作用，與脾俞、腎俞、大腸俞配伍，共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、活血通絡(luò)之功。兼調(diào)足太陰脾經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)：三陰交屬脾經(jīng)，為三陰經(jīng)脈交會(huì)處，可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三臟，健脾調(diào)肝益腎，養(yǎng)血柔筋；陽(yáng)陵泉屬膽經(jīng)，為八脈交會(huì)穴之筋會(huì)，可柔筋強(qiáng)筋；足三里屬胃經(jīng)，可調(diào)和脾胃、補(bǔ)益氣血；雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷并稱“四關(guān)”，可理氣止痛。諸穴相伍，標(biāo)本兼治，即補(bǔ)益調(diào)達(dá)肝脾腎三臟之氣血，亦疏通局部郁滯之外邪，活血止痛，遠(yuǎn)近配伍取穴，協(xié)同增效。

BMD值主要測(cè)量脊柱、股骨近端部位的骨小梁和皮質(zhì)骨的三維單位體積內(nèi)的骨礦物質(zhì)含量，能敏感地觀察骨小梁的變化，是診斷、評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。血清Ca2+、P3+、ALP等骨代謝生化指標(biāo)，在體內(nèi)眾多激素、酶等因子調(diào)控下隨骨質(zhì)疏松發(fā)生代謝變化，已廣泛應(yīng)用于臨床研究和診斷、評(píng)估療效，其中Ca2+、ALP作為合成成骨細(xì)胞的骨基質(zhì)成分，其表達(dá)隨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，是反映成骨細(xì)胞活性和骨代謝的一種敏感、特異的指標(biāo)[12]。SF-36調(diào)查量表從主觀角度綜合評(píng)估患者生理功能、總體健康、社會(huì)職能、身體疼痛、活力、精神健康、生理職能、情感職能等?？陀^指標(biāo)與主觀評(píng)分相結(jié)合，具有較好的信度和效度，評(píng)估更加全面。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為91.67%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的80.56%（P<0.05）。治療組治療后BMD值、血清鈣濃度、身體疼痛評(píng)分、總體健康評(píng)分、活力評(píng)分、社會(huì)職能、精神健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，堿性磷酸酶濃度明顯低于對(duì)照組。治療組治療期間不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。表明針刺治療能顯著改善骨質(zhì)疏松癥患者的理化指標(biāo)，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。但本研究中尚存在一些不足，如樣本中心單一、缺乏對(duì)病理組織結(jié)構(gòu)的觀察，下一步研究中擬多中心收集病例樣本，并進(jìn)行病理組織學(xué)、分子生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)以探索針刺治療骨質(zhì)疏松癥的作用機(jī)制。