費鴻翔 顧婷婷 劉愛華

（1.上海市第十人民醫(yī)院，上海200072；2.上海市浦南醫(yī)院，上海200125；3.復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院北院，上海201907）指導(dǎo)：顏乾麟

辛開苦降法又稱辛苦通降法，屬中醫(yī)學治法中的“和法”范疇，是將辛熱（溫）和苦寒（涼）兩種藥性相反的藥物配伍使用，同組一方，苦寒以清熱、辛溫以化濕，主治濕熱之證。辛開苦降法始于《內(nèi)經(jīng)》，仲景創(chuàng)其方藥先河，后代醫(yī)家多有發(fā)揮，至葉天士、吳鞠通漸至成熟完善[1]。顏乾麟教授為孟河馬培之先生第五代傳人，海派中醫(yī)顏氏內(nèi)科第三代傳承人，上海市名中醫(yī)。顏師認為辛開苦降不僅具有清化濕熱之功，尚有平調(diào)寒熱、燮理陰陽、調(diào)暢氣機之效，他用辛開苦降法診治五臟疾病頗有獨到之處，擅長用此法組成藥調(diào)節(jié)各臟腑氣機的升降出入，取得較好的療效，茲介紹經(jīng)驗如下。

1 辛開苦降藥對的臨證思路和運用

1.1 麻黃配伍葶藶子，宣肅肺氣治咳喘 顏師在治

療肺系疾病時，習用麻黃配葶藶子。麻黃辛溫發(fā)散，質(zhì)輕上浮，清揚宣泄，開腠理以達表，宣肺氣以止咳；葶藶子辛寒開泄，性滑下達，苦寒沉降，瀉肺壅以平喘，降肺逆以行水。二藥一溫一寒，一宣一降，相輔相成?！额佉圄斣\余集》[2]載咳喘案1則：“胡某，面浮足腫，胸脹咳嗽氣粗，右脈滑大，服麻黃、甜葶藶開之瀉之，兩劑即平?！庇^其立案簡潔，用方簡練，取效迅疾。顏師認為此兩味藥配伍，麻黃之辛散以宣肺，配葶藶子之苦以降氣。習用此藥對治療痰飲壅肺所致的咳嗽、喘哮、胸痹等病證，并創(chuàng)新性的將其運用到各種肺系疑難病癥中。究其理在于其能宣調(diào)肺氣之壅實，究其因在于其能復(fù)肺之宣降，理肺之氣機。

1.2 肉桂配伍黃連，交通心腎療心悸 顏師在治療心系疾病時，習用肉桂配黃連，此兩味中藥組成交泰丸。清代王士雄在《四科簡要方·安神》中明確提出交泰丸方名：“生川連五錢，肉桂心五分……治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸?！狈街腥夤饻匮a下元以扶不足之腎陽，黃連清心瀉火以制偏亢之心陽，兩藥相合，相輔相成，以交通心腎。肉桂與桂枝均來自于桂樹，前者為樹皮，后者為嫩枝。主張根據(jù)病證的不同，靈活互換桂枝和肉桂。若以胸悶氣短、心悸、陽氣虛衰、形寒肢冷等心陽不振為主癥，可用桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣；若以畏寒肢冷、腰膝酸軟、小便不利等腎陽虛衰為主癥，可用肉桂補火散寒，引火歸元。心病多以陽微陰弦為病機，陽微者，元氣與元陽不足也；陰弦者，血瘀、氣滯、寒凝、痰阻也。然而濕亦為陰邪，濕重亦能閉阻胸陽。故用桂枝可溫陽通脈，黃連可燥濕降火。一行一降，氣得順而血脈通。

1.3 蘇葉配伍黃連，和胃降逆平嘔吐 顏師在治療脾胃系疾病時，習用蘇葉配黃連，此兩味藥組成蘇連飲。原載于薛生白《濕熱病篇》。蘇葉辛溫祛濕、芳香化濕?！堕L沙藥解》云：“蘇葉辛散之性，善破凝寒而下沖逆，擴胸腹而消脹滿?！秉S連苦寒清熱，且苦寒化燥也可去濕。顏師認為此兩位藥物配伍，乃蘇葉之辛溫配以黃連之苦寒清熱，辛與苦寒配伍能祛濕熱之邪。在臨證運用中，常用于中脘部脹滿疼痛、惡心嘔吐、噯氣吐酸等癥。在使用中應(yīng)該注意兩點：其一用藥輕靈，劑量較少，輕可去實。其二注重升清降濁、條暢氣機。通過蘇葉升發(fā)中焦之氣，加黃連之苦降，一升一降，以達到消除中焦痞滿，恢復(fù)脾胃的升降功能之效。

1.4 川芎配伍黃芩，涼肝活血息眩暈 顏師在治療肝系疾病時，習用川芎配黃芩。川芎辛散溫通,走而不守,既能行散,上行可達巔頂；又入血分,下行可達血海。黃芩苦寒，能清熱燥濕，瀉火解毒。顏師認為此兩位藥物配伍，乃辛行之川芎配伍苦降之黃芩。習用于肝郁化火及少陽經(jīng)頭痛、眩暈諸證。因其能行肝氣之郁滯，泄肝膽之熱邪，一行一泄，木郁之氣得以達之，木郁之火得以發(fā)之，肝之氣機得以條暢。辛行之川芎，又能上行頭目，疏風止痛?！夺t(yī)學傳心錄·治病主要訣》稱：“頭痛必須用川芎，不愈各加引經(jīng)藥。”苦寒之黃芩，性降下行，寒可制熱，《本草匯言》謂其“清上焦之火，止頭痛”，又可制約川芎辛溫之太過，使其辛行無浮躁動越之虞。在臨床治療中，顏師用此藥對治療少陽經(jīng)頭痛、眩暈，屢試屢驗。

1.5 肉桂配伍黃柏，化濁溫陽逐癃閉 顏師在治療腎與膀胱系疾病，習用肉桂配黃柏。肉桂、黃柏伍用，取滋腎通關(guān)丸之意。肉桂辛熱溫中補陽，散寒止痛?！端貑枴づK氣法時論》云：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也?！秉S柏味苦，性寒，既能清實熱、退虛熱，又能清熱燥濕、瀉火解毒。顏師認為此兩位藥物配伍，辛潤之肉桂配清火之黃柏，溫通與瀉熱并用，能達引火歸元，郁熱之邪又從小便而出之效。腎為水之下源，此法通過清利腎之內(nèi)阻陽氣之濕熱，從而恢復(fù)膀胱氣化功能，使小便如常。如若在臨床見寒濕證引起的諸多癥狀，如子宮虛寒、腰背冷痛、肚腹脹滿等，顏師則用小茴香易肉桂，以苦辛溫來治療下焦寒濕之證，正所謂益火之源以消陰翳。

2 驗案舉隅

2.1 頭痛案 王某，男，58歲。2019年1月7日初診。

患者頭部綿綿作痛10年，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，曾經(jīng)中西醫(yī)治療數(shù)年，療效不顯?？滔拢侯^痛頭重，尤以巔頂及兩側(cè)顳部為主，有針刺感，動后加劇，休息則改善，伴有健忘多夢，乏力懶言，口干不欲飲，納呆，大便可，夜寐多夢，舌淡苔薄白，脈弦細。辨證屬氣虛下陷，少陽瘀滯；治當益氣活血，疏肝通絡(luò)；方用益氣聰明湯合柴胡疏肝散出入。處方：

炙黃芪30 g，赤芍15 g，白芍15 g，黨參9 g，升麻9 g，葛根15 g，白術(shù)9 g，蔓荊子9 g，柴胡6 g，枳殼9 g，香附6 g，川芎20 g，川牛膝9 g，郁金9 g，黃芩9 g，甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

1月14日復(fù)診：服后頭痛大減，繼守前方，加路路通9 g。服14劑后痊愈。

按：患者頭痛10年有余，表現(xiàn)為勞累后加劇，伴有少氣懶言、乏力、脈弦細無力等氣虛的表現(xiàn)，此乃本虛標實的氣虛血瘀之證。方中黃芪補氣；白芍斂陰和血止痛；葛根、升麻、蔓荊子輕揚升發(fā)，上行頭目。冀中氣既足，清陽上升，則九竅通利，耳聰而目明。取川芎配黃芩，一行一泄，活頭目之瘀血，清少陽之火邪。諸藥配伍，少陽之樞機得以通利，則頭痛自除。

2.2 咳嗽案 徐某，女，66歲。2018年10月15日初診。

患者皮膚黧黑少華，畏寒，清晨咳嗽有痰，色白，動則氣喘，胃納可，大便暢通，入夜難以入眠，多言則氣短，舌紅苔薄白，脈右寸關(guān)部弦滑。西醫(yī)診斷：肺動脈高壓。辨證屬肺氣失宣，痰瘀交阻；治擬溫陽活血，宣肺化痰；方用小青龍湯合血府逐瘀湯出入。處方：

生麻黃6 g，桂枝6 g，白芥子9 g，干姜3 g，細辛3 g，當歸9 g，川芎9 g，赤芍9 g，白芍9 g，紅花6 g，桃仁6 g，枳殼9 g，桔梗6 g，半夏9 g，葶藶子（包）18 g，白術(shù)9 g，甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

10月22日復(fù)診：服后皮膚黧黑、畏寒改善，動則氣喘，繼守前方，加杏仁9 g、厚樸9 g。服14劑后痊愈。

按：患者皮膚黧黑少華、畏寒等癥，乃陽虛血瘀之證；又伴有咳嗽、動則氣喘等癥，乃肺氣失宣之候。桂枝、細辛、干姜溫陽以化內(nèi)飲；桃仁、紅花、川芎活血以祛瘀血；半夏、白芥子燥濕化痰；芍藥斂陰和營；桔梗能開肺氣之結(jié)，枳殼泄至高之氣；麻黃與葶藶子相配，一溫宣，一寒降；四藥相伍，宣開與降泄并用，能調(diào)暢肺之升降氣機，以達通肺利膈下氣之效。全方辛苦同用，溫陽活血與宣肺化痰并施，則肺氣宣，瘀血去，寒痰化，諸癥除。