朱紅健，蔡偉

（江蘇省海門市第五人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 海門 226131）

0 引言

目前臨床上，腰硬聯(lián)合麻醉廣泛應用于各類下腹部、下肢等手術，起效快、效果確切，取得良好的麻醉效果。但偶有硬膜外針刺破硬脊膜，造成術后頭痛，而且有一部分發(fā)生了中度的術后腰背痛，影響了患者的生活質量。而采用25G細針穿刺腰麻，由于其筆尖式針尖穿刺時對組織呈鈍性分離，對各層韌帶及硬脊膜損傷較小，穿刺后針孔很快閉合，術后頭痛及腰背痛發(fā)生率明顯下降[1]。我們將25G細針直接穿刺腰麻與皮針引導25G細針穿刺腰麻應用于無張力疝修補術中，進行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇江蘇省海門市第五人民醫(yī)院2018年1月至2019年3月?lián)衿跀M行無張力疝修補術的患者60例，年齡52-72歲，體重50-72kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無明顯腰痛、下肢痛病史，無糖尿病史。隨機分成A、B、C三組，A組25G細針直接穿刺腰麻組、B組皮針引導25G細針穿刺腰麻組、C組“針內針”穿刺腰麻組。三組患者的一般資料等比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況比較

1.2 麻醉方法。三組患者進入室后用監(jiān)護儀監(jiān)測血壓NIBP、心率HR 、氧飽和度SPO2，開放上肢靜脈通路，輸入預充液復方林格氏液250-300 mL，并鼻導管吸氧?；颊叨疾捎糜覀扰P位，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺間隙均選擇L2-L3椎間隙，均行正中入路進行穿刺。A組用25G細針直接穿刺直至突破硬脊膜。B組先用皮針刺入皮膚至脊間韌帶，以此引導25G細針穿刺直至突破硬脊膜。C組先以16G硬膜外穿刺針進行硬膜外穿刺，成功后再用25G細針刺破硬脊膜。A組細針穿刺遇到骨質時需將穿刺針退至皮下，重新調整方向后再穿刺；B組遇到骨質時則需要退出細針，將皮針調整方向后再引導25G細針穿刺。如果A組、B組穿刺失敗2次，就采用“針內針”聯(lián)合麻醉完成腰麻。麻醉用藥為0.5%的布比卡因2 mL，以0.1 mL/s的速度緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。

1.3 觀察指標。記錄三組不同麻醉方式穿刺時的神經刺激征、術后頭痛、穿刺點疼痛、腰背痛等并發(fā)癥情況。記錄穿刺過程中有沒有神經異感的發(fā)生；分別在術后24小時、48小時回訪患者有沒有頭痛、穿刺點疼痛及腰背痛的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學分析。應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)標準差（）表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為明顯差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組和B組的穿刺點疼痛例數(shù)少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。A組和B組的腰背痛例數(shù)少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。三組神經刺激征、術后頭痛無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組神經刺激征、術后頭痛、穿刺點疼痛、腰背痛比較

3 討論

臨床上腰硬聯(lián)合麻醉后經發(fā)生穿刺點疼痛、腰背痛的現(xiàn)象，且部分患者的腰背痛程度可達到中等程度。有調查表明椎管內麻醉后的腰背痛發(fā)生率可達2%-31%[2]，嚴重影響患者的術后生活質量，所以椎管內麻醉后的腰背痛問題應得到更多地關注。對于椎管內麻醉后的腰背痛的病理生理機制，孟香果等[2]研究發(fā)現(xiàn)主要與麻醉穿刺所導致的腰背部脊上韌帶、脊間韌帶及黃韌帶損傷，及其誘發(fā)的無菌性炎癥、無菌性骨膜炎有關。

與椎管內麻醉后腰背痛有關的常見原因有操作方法、穿刺路徑、穿刺次數(shù)、穿刺針粗細等[3]，蔣奕紅等[4]研究也認為反復多次穿刺、穿刺用力、穿刺針的粗細與椎管內麻醉后腰背痛的發(fā)生有直接的關系。因此有學者改進麻醉思路，嘗試用更細的25G細針進行穿刺腰麻，發(fā)現(xiàn)相對于腰硬聯(lián)合麻醉，用細針進行穿刺腰麻明顯具有微創(chuàng)的優(yōu)勢：對脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶及硬脊膜的損傷小；減少脊神經和硬膜外血管的損傷概率[5]。

本實驗結果顯示 A組和B組的穿刺點疼痛例數(shù)少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。A組和B組的腰背痛例數(shù)少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。A組25G細針穿刺時對組織只是鈍性分離，不會切斷韌帶纖維，因此損傷比較小，愈合也比較快，術后只出現(xiàn)了1例輕微腰背痛。B組皮針引導25G細針組有3例出現(xiàn)術后腰背痛（17.6%），并且程度都比較輕，與費建平等[1]的研究（17.9%）的發(fā)生率比較相似。主要是皮針相對于16G穿刺針要細，并且只是進入了脊間韌帶，沒有損傷到黃韌帶，更沒有侵入硬膜外腔，然后由25G細針進行穿刺，因此損傷也比較小。C組“針內針”腰麻組術后腰背痛發(fā)生了7例 （36.8%），因為采取的是聯(lián)合穿刺法，16G硬膜外穿刺針在穿刺過程中，對各層韌帶造成了損傷，甚至可能切斷了部分韌帶纖維，加上對椎體骨膜有較大的刺激損傷，因此穿刺點疼痛、術后腰背痛的發(fā)生率明顯增加。也有孫勝等[6]研究認為25G細針直接穿刺腰麻和腰硬聯(lián)合麻醉所導致的術后腰背痛并沒有明顯差異，他的依據(jù)是術后腰背痛還與手術時體位、術后長時間臥床等造成腰椎生理彎曲度發(fā)生改變有關。進一步分析發(fā)現(xiàn)，他選擇的病例是剖宮產術患者，而很多產婦的腰椎是過度前屈的，產后長時間臥床很容易出現(xiàn)腰痛癥狀，我們應考慮其特殊性，當然還有待于作進一步的研究。

本研究顯示25G細針直接穿刺腰麻與皮針引導25G細針穿刺腰麻的損傷小，愈合快，穿刺點疼痛、術后腰背痛發(fā)生率低，是比較適用于無張力疝修補術的微創(chuàng)的麻醉方法，有利于患者的術后恢復。綜上所述這是兩種比較安全的、微創(chuàng)的麻醉方法，值得進一步推廣研究。