朱愛(ài)華

（如東縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226400）

0 引言

疤痕子宮主要是由于既往有肌瘤剝除、肌瘤電切、剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)史所致，當(dāng)再次妊娠后，具有較高的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[1]。以往由于對(duì)剖宮產(chǎn)的后遺癥認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)指征把握不嚴(yán)，剖宮產(chǎn)率較高，因此，隨著二胎政策的開(kāi)放，疤痕子宮再次妊娠比例明顯上升。以往為減少疤痕子宮分娩的母嬰并發(fā)癥，一般采取二次剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下，部分地區(qū)甚至達(dá)到70%-80%[2]。近年來(lái)，越來(lái)越的學(xué)者認(rèn)為，對(duì)符合條件的疤痕子宮產(chǎn)婦，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，可減少不必要的損傷，保障母嬰安全。本文將分析疤痕子宮再次妊娠陰道分娩情況，先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年5月至2019年4月，到我院分娩的240例疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦。將其中陰道試產(chǎn)成功的68例產(chǎn)婦作為觀察組，年齡22-41歲，平均（28.95±5.45）歲，孕次2-6次，平均（3.24±1.09）次，孕周34-41周，平均（38.16±1.06）周，距前次手術(shù)時(shí)間（5.45±1.82）年。其余172例產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)終止妊娠，從中抽取68例產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡23-42歲，平均（29.02±5.23）歲，孕次2-7次，平均（3.39±1.10）次，孕周35-42周，平均（38.26±1.12）周，距前次手術(shù)時(shí)間（5.64±1.79）年。兩組產(chǎn)婦上述指標(biāo)無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法。嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)指征，進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)估，測(cè)量子宮底高度，觀察胎頭位置、大小、銜接情況，對(duì)胎兒體重進(jìn)行預(yù)估。對(duì)符合陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦，進(jìn)行試產(chǎn)，全程進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)其生命體征，注意觀察陰道流血情況，詢問(wèn)疤痕處有無(wú)局部壓痛，做好搶救準(zhǔn)備。若發(fā)生產(chǎn)程異常情況，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，對(duì)頭盆不稱的產(chǎn)婦，可采取人工破膜。慎用縮宮素催產(chǎn)，可采取會(huì)陰側(cè)切術(shù)助產(chǎn)。當(dāng)胎頭位于坐骨棘水平2cm時(shí)，可采取胎頭吸引。胎兒娩出后，常規(guī)使用縮宮素 20U、米索前列醇 200μg，降低產(chǎn)后出血量。對(duì)子宮下段疤痕處進(jìn)行徒手探查，判斷其裂開(kāi)可能。對(duì)符合剖宮產(chǎn)指征、拒絕陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)比兩組產(chǎn)婦的預(yù)后情況，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率以及產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)。對(duì)比兩組新生兒的預(yù)后情況，包括新生兒體重、新生兒濕肺以及新生兒 Apgar 評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采取SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料例如產(chǎn)后出血率、計(jì)量資料例如新生兒體重分別使用（%）、表示，檢驗(yàn)利用χ2或t，P＜0.05表示差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦預(yù)后情況對(duì)比。觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。觀察組產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血1例（1.47%），無(wú)產(chǎn)褥感染病例；對(duì)照組發(fā)生產(chǎn)后出血7例（10.29%），產(chǎn)褥感染4例（5.88%），差異明顯（χ2=4.78、4.12，P＜0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量及住院時(shí)間對(duì)比

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量及住院時(shí)間對(duì)比

組別 例數(shù) 產(chǎn)時(shí)出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組 68 154.28±30.30 3.03±0.67對(duì)照組 68 299.46±75.98 6.81±0.75 t - -14.636 -30.995 P - ＜0.05 ＜0.05

2.2 新生兒預(yù)后情況對(duì)比。兩組新生兒的Apgar 評(píng)分、體重均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；觀察組未出現(xiàn)新生兒濕肺病例，對(duì)照組出現(xiàn)2例（2.94%），無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分及體重對(duì)比

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分及體重對(duì)比

組別 例數(shù) 新生兒 Apgar 評(píng)分 新生兒體重（g）觀察組 68 9.37±0.72 3391.74±280.45對(duì)照組 68 9.25±0.66 3261.62±228.28 t - 1.013 2.967 P - ＞0.05 ＞0.05

3 討論

既往剖宮產(chǎn)史是疤痕子宮形成的主要原因，近年來(lái)，隨著人口政策的調(diào)整，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦明顯增加，而該類產(chǎn)婦分娩方式的選擇已經(jīng)成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外大量報(bào)道顯示[3]，該類產(chǎn)婦陰道分娩成功率較高，具有安全性及可行性。有報(bào)道顯示[4]，該類產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)時(shí)及住院時(shí)間更短，產(chǎn)后出血較少，且能夠降低產(chǎn)褥感染、盆腹腔粘連、新生兒呼吸窘迫綜合癥風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中，觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組新生兒的Apgar 評(píng)分、體重、濕肺發(fā)生率均無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示該類產(chǎn)婦陰道分娩是可行的，與以往報(bào)道相符。

由于子宮疤痕組織的彈性較差，且隨著孕周的增加，子宮也會(huì)隨之增大，尤其是在臨產(chǎn)時(shí)，宮腔壓力顯著增加，極易引起薄弱的疤痕處破裂，是產(chǎn)婦拒絕陰道試產(chǎn)的重要原因。從國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究上看[5]，陰道試產(chǎn)引起子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，但需要正確評(píng)估產(chǎn)婦試產(chǎn)條件，嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥、禁忌癥，從而將風(fēng)險(xiǎn)控制在一定范圍內(nèi)。有研究顯示[6]，疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的成功率為79.4%，且陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、新生兒肺炎、盆腔粘連、產(chǎn)褥病發(fā)生率均明顯低于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，且新生兒1 minApgar評(píng)分明顯高于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，并認(rèn)為陰道分娩在改善母嬰結(jié)局方面更具優(yōu)勢(shì)，與本次研究結(jié)果基本相符。為提高陰道試產(chǎn)的安全性，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，在孕期產(chǎn)檢時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，使產(chǎn)婦正確認(rèn)識(shí)陰道試產(chǎn)；同時(shí)，給予產(chǎn)婦飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，控制孕期體重增長(zhǎng)，避免出現(xiàn)巨大兒，增強(qiáng)其陰道試產(chǎn)的信心；第二，試產(chǎn)前應(yīng)正確評(píng)估，對(duì)子宮手術(shù)史超過(guò)2次、絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征、年齡在35歲以上、BMI超過(guò)28等產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)排除；查看胎兒大小、胎頭位置，對(duì)頭盆不稱的產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行排除；第三，試產(chǎn)過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)行全程胎心、心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，做好急救準(zhǔn)備；對(duì)胎心異常、短時(shí)間內(nèi)無(wú)法順利完成陰道分娩的產(chǎn)婦，應(yīng)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠；對(duì)產(chǎn)程停滯的產(chǎn)婦，可使用小劑量縮宮素，經(jīng)對(duì)癥處理后仍無(wú)進(jìn)展的產(chǎn)婦，應(yīng)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠；第四，分娩后應(yīng)注意檢查子宮下段完整性，評(píng)估其破裂風(fēng)險(xiǎn)[7]。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩可改善產(chǎn)婦預(yù)后情況，且不會(huì)影響新生兒健康，對(duì)符合條件的產(chǎn)婦應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)。