裴莉，沈婷，龔洪翰，雷春，羅榮光

（1.南昌大學第一附屬醫(yī)院影像科，2.江西省醫(yī)學影像研究所，南昌330006；3.江西省婦幼保健院產科，南昌330006；4.江西省高安市人民醫(yī)院CT/MR 室,高安330800）

兇險性前置胎盤(Pernicious placenta previa，PPP)是指既往有剖宮產或子宮手術史，造成子宮瘢痕， 此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕之上，伴或不伴胎盤植入[1]；是剖宮產術后的遠期并發(fā)癥之一，可導致難以控制的惡性大出血；雖然外科有很多種止血方法， 但剖宮產術中數分鐘內出血量仍可超過2000ml，導致術野不清晰，緊急情況下常需切除子宮，嚴重者可致產婦死亡。 國內外學者一直致力于探索新的方法以減少PPP 剖宮產術中出血量，降低手術風險，減少子宮切除率、避免產婦死亡。 隨著介入醫(yī)學的發(fā)展， 介入治療在PPP 的治療中扮演著越來越重要的角色。剖宮產時暫時性動脈內球囊阻斷法可有效減少PPP 剖宮產術中出血量[2-4]。 目前，該項技術主要包括低位腹主動脈內球囊阻斷術 （abdominal aorta balloon occlusion，AABO） 和雙側髂內動脈阻斷術（internal iliac artery balloon occlusion，IIABO）兩種。 由于當前關于二者的對照性研究較少， 本研究通過計算機網絡從中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、 中國生物醫(yī)學文獻數據庫 （CBM）及PUBMED 檢索對比AABO 法與IIABO 法在PPP 剖宮產術中的應用價值的文獻， 采用Meta 分析法對獲得的文獻進行綜合分析， 利用RevMan5.3 統(tǒng)計軟件分析相應指標； 對比PPP 剖宮產術中采用AABO 法與IIABO 法后臨床效果的差異；以期在擴大樣本量的基礎上進一步為臨床治療PPP 時合理選擇動脈內球囊阻斷術提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 ⑴研究類型： 傳統(tǒng)的Meta 分析使用隨機對照研究 (randomized clinical trials，RCTs)， 優(yōu)先考慮納入隨機臨床對照試驗和半隨機臨床對照試驗；但當RCT 不充足時，納入非隨機對照試驗(non-randomized clinical trials)同樣有效[5]；兩組(AABO 組和IIABO 組)入組條件基本一致，臨床資料具有可比性；發(fā)表文種為英文和中文。 ⑵研究對象：PPP 患者，不限定患者的年齡、種族、國籍等。 ⑶干預措施：PPP 剖宮產術中采用了AABO 和IIABO 兩種方法之一。 ⑷評價指標量：PPP 剖宮產術中出血量、子宮切除率、放置動脈內球囊所需的時間、胎兒接受X 線照射的時間及劑量、剖宮產時間、術后患者住院天數、與介入（AABO、IIABO）有關的并發(fā)癥發(fā)生率（包括血栓和出血）等。

1.2 文獻排除標準 ⑴重復發(fā)表的文獻；⑵原始研究數據無法提取且聯(lián)系作者后仍無法獲取者；⑶無法通過文獻獲取任一評價指標量進行Meta 分析。

1.3 文獻檢查策略 中文檢索詞：兇險性前置胎盤/兇險型前置胎盤、腹主動脈、髂內動脈、球囊、阻斷；檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、中國科技期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫；英文檢索詞：Pernicious placenta previa、internal iliac artery、abdominal aorta、balloon、occlusion； 檢 索PubMed、Cochrane 圖書館;檢索時段均為：1995.01-2017.09。

1.4 文獻質量評價 由2 位評價員獨立按納入標準和排除標準進行文獻選擇和質量評價、 提取數據資料后交叉核對結果， 若遇分歧則雙方討論或請第3 位評價員協(xié)助解決。 納入的RCT 研究按照Cochrane 風險偏倚評估工具對其質量進行獨立評價。 納入非RCT 研究按照偏倚風險評價采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane 協(xié)作網提供的軟件包RevMan5.3 進行統(tǒng)計學分析。 采用卡方檢驗進行各臨床試驗結果間的異質性檢驗， 同時結合I2 定量判斷異質性大??；當結果間有異質性(P＜0.1)時，使用隨機效應模式進Meta 分析；當結果見無異質性(P＞0.1)時，則使用固定效應模式進行Meta分析。 對計數資料，使用比值比(Odds Ratio，OR)及95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)進行分析。對計量資料， 使用均數差 (Mean difference，MD)及95%CI 進行分析。

2 結果

2.1 文獻的檢索結果和納入文獻一般情況及質量評價 先閱讀題錄、摘要，初步剔除不符合條件文獻，去重后獲取原文，仔細閱讀全文并查閱文后所附參考文獻，最后確定進入本次Meta 分析的文獻。最初共檢索出204 篇文獻， 逐篇查閱文獻題錄和摘要，必要時閱讀全文，最終納入7 個臨床對照研究[3,6-11]，均為中文文獻，共426 例患者，其中AABO組236 例，IIABO 組190 例。

2.2 術中出血量的比較 有6 個研究比較了PPP剖宮產術中出血量，Meta 分析結果顯示：異質性檢驗P<0.00001，I2=87%， 表明6 個研究數據具有異質性， 故采用隨機效應模型， 合并效應量MD=-406.09， 合并效應量的檢驗Z=1.62，P=0.10， 提示PPP 剖宮產術中采用AABO 法與IIABO 法出血量的差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 子宮切除率的比較 有7 個研究比較了PPP剖宮產子宮切除率，Meta 分析結果顯示：異質性檢驗P=0.39，I2=5%，表明7 個研究數據具有同質性，故采用固定效應模型，合并效應量OR=0.61，合并效應量的檢驗Z=2.09，P=0.04， 提示采用兩種方法子宮切除率的差異有統(tǒng)計學意義， 采用AABO 法子宮切除率低于采用IIABO 法。

2.4 剖宮產時間的比較 有5 個研究進行剖宮產時間的比較，Meta 分析結果顯示：異質性檢驗P=0.86，I2=0%，表明5 個研究數據具有同質性，故采用固定效應模型，合并效應量MD=-10.51，合并效應量的檢驗Z=4.06，P<0.0001， 提示采用兩種方法引起剖宮產時間的差異有統(tǒng)計學意義， 采用AABO時剖宮產時間少于采用IIABO 法。

2.5 放置動脈內球囊導管所需時間的比較 有3個研究比較放置球囊導管所需的時間，Meta 分析結果顯示：異質性檢驗P=0.67，I2=0%，表明3 個研究數據具有同質性，故采用固定效應模型，合并效應量MD=-14.13，合并效應量的檢驗Z=21.34，P<0.00001，提示兩種方法放置球囊導管時間的差異有統(tǒng)計學意義，AABO 法放置球囊的時間少于IIABO法。

2.6 胎兒接受X 線照射時間和劑量的比較 有4個研究比較放置球囊時胎兒接受X 線的照射時間，Meta 分析結果顯示：異質性檢驗P<0.00001，表明4 個研究數據具有異質性， 故采用隨機效應模型，合并效應量MD=-50.25，合并效應量的檢驗Z=3.15，P=0.002，提示剖宮產術前兩種方法放置球囊時胎兒接受X 線照射時間的差異有統(tǒng)計學意義。有6 個研究比較放置球囊時胎兒接受X 線的照射劑量，Meta 分析結果顯示：異質性檢驗P<0.00001，I2=97%，表明6 個研究數據具有異質性，故采用隨機效應模型，合并效應量MD=-21.84，合并效應量的檢驗Z=4.86，P<0.00001，提示兩種方法放置球囊時胎兒接受X 線照射劑量的差異有統(tǒng)計學意義。即采用AABO 法時胎兒接受的X 線的照射時間和劑量均低于IIABO 法。

2.7 術后產婦住院時間的比較 有5 個研究比較剖宮產術后產婦的住院時間，Meta 分析結果顯示：異質性檢驗P<0.0006，I2=79%表明5 個研究數據具有異質性， 故采用隨機效應模型， 合并效應量MD=-0.60， 合并效應量的檢驗Z=1.26，P=0.21，提示采用兩種方法引起剖宮產術后產婦住院時間的差異無統(tǒng)計學意義。

2.8 與介入（AABO 和IIABO）有關的并發(fā)癥的比較 所有7 個研究均比較了與介入有關的并發(fā)癥，主要包括血栓形成和出血。 所有并發(fā)癥發(fā)生率的比較，Meta 分析結果顯示： 異質性檢驗P=0.93，表明7 個研究數據具有同質性， 故采用固定效應模型，合并效應量OR=0.83，合并效應量的檢驗Z=0.43，P=0.67， 提示兩種方法并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。 血栓發(fā)生率的比較，Meta 分析結果顯示：異質性檢驗P=0.93，表明7 個研究數據具有同質性，故采用固定效應模型，合并效應量OR=1.41，合并效應量的檢驗Z=0.58，P=0.56， 提示兩種方法血栓發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。 與介入有關的出血的發(fā)生率的比較，Meta 分析結果顯示：異質性檢驗P=0.56，I2=0%， 表明7 個研究數據具有同質性，故采用固定效應模型，合并效應量OR=0.49，合并效應量的檢驗Z=1.30，P=0.19， 提示兩種方法所致出血的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。 其他并發(fā)癥少見，且均未引起明顯不良后果，本次Meta 分析未進一步分析。

3 討論

有剖宮產或子宮手術史的婦女再次妊娠時常并發(fā)PPP[12]。 PPP 常因剖宮產術中發(fā)生惡性大出血致不良妊娠結局[13]。文獻報道PPP 剖宮產術中平均出血量可達2000-7800ml[14]，個別可高達20000ml，紅細胞輸注量最高可達50 單位[15]；子宮切除率高達20.59-100%[1,16-18]， 孕產婦死亡率高達7-10%[19,20]。 如何預防和減少術中惡性出血的發(fā)生備受國內外學者重視[21]。 隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，介入治療在婦產科的應用越來越頻繁， 如聯(lián)合介入治療終止子宮瘢痕妊娠[22-24]；近年來，很多醫(yī)院開展了PPP剖宮產術中暫時性動脈內球囊阻斷術[2-4,6-11]，其目的在于阻斷胎兒娩出后子宮的血流， 使手術視野清晰， 避免和減少PPP 剖宮產術中發(fā)生惡性大出血。 常用的方法有AABO 和IIABO 兩種。 然而，對于哪種方法更優(yōu)、 更值得推廣， 目前尚無明確結論。 因此，我們檢索有關對比兩種方法改善PPP 剖宮產術后妊娠結局的研究進行Meta 分析。

Meta 分析結果顯示PPP 剖宮產術中采用AABO 或IIABO 術中出血量差異無統(tǒng)計學意義，入選的6 個研究存在異質性， 我們分析其原因可能與產科醫(yī)師技術水平及剖宮產術中采用的止血方法不同有關。 同時我們注意到，采用AABO 法，PPP 剖宮產術中出血量小于IIABO 法，并且，納入本次Meta 分析的7 個研究中有1 個研究不能提取用于進行Meta 分析的數據資， 而原文獻比較了PPP 剖宮產術中出血量，結果顯示出血量差異有統(tǒng)計學意義，AABO 法出血量小于IIABO 法[3]。 而且WYL Wang[25]等報道在胎盤植入產婦剖宮產時采用AABO 法與IIABO 法對比，結果表明術中出血量的差有統(tǒng)計學意義， 但由于該研究納入對象為胎盤植入患者，因此未納入本次Meta 分析。 此外所有7個研究均對比了子宮切除率，Meta 分析結果顯示采用AABO 法，子宮切除率低于采用IIABO 法。也就是說，與IIABO 法相比，雖然AABO 在減少出血量方面尚未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢， 但可降低子宮切除率。

Meta 分析結果還提示AABO 與IIABO 放置球囊時間、 胎兒接受X 線照射時間和劑量的差異有統(tǒng)計學意義， 提示放置腹主動脈內球囊導管具有操作簡便、省時及減少胎兒接受X 線照射的優(yōu)勢。盡管實施AABO 或IIABO 時胎兒接受的X 線照射劑量明顯低于國際放射防護協(xié)會制定的100mGy的危險值[26]，但X 線照射對胎兒的遠期影響尚不明確[11]，是否有遠期致癌尚不確定。因此，我們宜選擇X 線劑量更小的AABO。

動脈內球囊導管阻斷術主要的并發(fā)癥為血栓形成和動脈破裂出血。 與IIABO 法相比，AABO 法通常需要使用較粗大的動脈導管鞘及球囊導管，理論上出現(xiàn)并發(fā)癥的機會更高此， 然而Meta 分析結果，無論是并發(fā)癥總發(fā)生率，還是血栓、出血的發(fā)生率，兩種方法的差異均無統(tǒng)計學意義，并且所有并發(fā)癥經積極處理后獲良好解決， 均未造成不良后果。 而產婦術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義。為進一步介入并發(fā)癥的防治， 應注意提高介入科醫(yī)生操作技能[11]，注意控制充盈球囊的時間。 我們的經驗是每次充盈球囊的時間小于30min，必要時間隔1min 以上再次充盈球囊。 目的在于保證重要臟器血供，防止缺血性損傷，降低血栓形成的發(fā)生率[11]。拔除動脈導管鞘時需有經驗的介入科醫(yī)師壓迫穿刺點，止血后加壓包扎，注意按摩，預防血栓形成[11]。

本次Meta 分析的不足： ⑴納入本研究的文獻均為中文文獻，且未檢索到英文文獻，可能存在發(fā)表偏倚。 ⑵由于開展動脈內球囊阻斷術的介入科醫(yī)師水平不同導致納入本次Meta 分析的文獻存在一定的異質性。 ⑶由于病例數較少， 源文獻未對PPP 分類進行亞組分類比較， 這可能導致Meta 分析結果存在一定的誤差。