顧成娟，劉文科，王 涵*

（1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518034；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

夜尿在老年人及血糖控制不佳的糖尿病患者中發(fā)病率高，且與年齡及病程密切相關，是諸多患者面臨的一大健康難題。2018 年我國專家共識推薦將夜尿次數(shù)≥2 次者定義為夜尿癥[1]。目前在我國夜尿多尚未被列入單獨的疾病，多數(shù)學者認為將其定義為一組癥狀更加合適。目前臨床常見的治療夜尿癥的藥物包括血管加壓素受體激動劑如去氨加壓素、利尿劑、非甾類抗炎藥、選擇性α1受體拮抗劑如西洛多辛，但是治療過程中存在以低鈉血癥為主的電解質(zhì)紊亂等副作用，給治療帶來了難點[2]。近年來諸多患者受夜尿多的困擾而求助于中醫(yī)治療，尤其是糖尿病患者，夜尿多發(fā)病率較高。仝小林教授臨床常用黃芪、山萸肉、水蛭粉為基礎配伍治療夜尿多，方中黃芪益氣補虛固攝，山萸肉滋補腎陰，同時山萸肉酸澀收斂，固精益腎，可以增強水陸二仙丹斂尿之力。水蛭粉疏通腎絡，抵抗早期腎動脈硬化引起的血流減少，增加腎臟血流，為血絡常用藥物之一，也可化瘀通絡，防止?jié)岫緜j。

1 腎絡受損為早期預警

腎生理上主藏精，主生長、發(fā)育、生殖，主水，主納氣，內(nèi)寄元陰元陽，為臟腑陰陽之根本，在體合骨，生髓充腦，其華在發(fā)，開竅于耳及二陰。其病多因稟賦不足，或幼年精氣未充，或老年精氣虧虛，或房事不節(jié)，或他臟病久及腎等導致的陰、陽、精、氣虧虛，以虛證居多，臨床以腰膝酸軟或疼痛、耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫、陽痿遺精、精少不育、經(jīng)閉不孕、水腫、呼吸氣短而喘、二便異常等為常見癥狀[3]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸澳晁氖?，而陰氣自半，起居衰矣”，隨著年齡增長或疾病的影響，一身之陰氣逐漸衰減，腎陰腎陽亦隨之虧損，腎虛不固則尿量增多，自然衰老或久病均可導致這種病理變化。

尿液的產(chǎn)生與正常排泄依賴于脾之運化散精，肺之通調(diào)水道、腎主水司開合以及膀胱與三焦的氣化功能。糖尿病患者出現(xiàn)夜尿增多則多與腎相關，因病久腎絡損傷，腎虛不固，開闔失司，開多闔少則尿量增多；若陰損及陽，腎陽虧虛不能溫化水氣，夜間陰氣用事，陽氣更弱，水津直趨膀胱，則夜尿偏多；腎損及脾，脾虛無力運化散精，水液直下，還可致晝尿多。若腎損嚴重，無力氣化，則可出現(xiàn)“飲一溲一”，甚至“飲一溲二”，類似尿崩癥。病理性夜尿多需在控制血糖基礎上注重補腎縮泉。本文提及的夜尿多指的是由于早期腎小動脈硬化,腎臟的血流量減少,腎臟的濃縮功能減退時出現(xiàn)的夜尿增多，多見于糖尿病患者及老年患者。

2 益腎活血為基本治則

夜尿多，多病在腎，以尿長量多色白，腰膝酸軟乏力為主要表現(xiàn)，治應益腎澀精縮泉；晝尿多，多病在脾，以尿多色清，倦怠乏力、食欲不佳為主要表現(xiàn)，治應健脾益氣補腎；晝夜尿量均多者，則脾腎同病，應脾腎同治。另外糖尿病患者久病及腎，開闔失司，開多闔少，則夜尿頻多。夜尿多的治療重點在關注脾腎與活血。治療老年夜尿多癥應培補腎元，但單純補腎效果不盡滿意，應在補腎基礎上佐以收攝、活血通絡之品，再配合水陸二仙丹秘精縮尿、白果、五倍子等增強斂尿之力。癥狀較重時常提示腎小球動脈硬化較嚴重，應注重活血化瘀，疏通腎絡，臨床常用水蛭粉，并且隨著病程延長及病情加重，水蛭粉用量可逐漸增加。同時，由于病程長久者往往腎虛較著，故應于澀精縮泉，活血通絡基礎上注重補益腎臟，仝小林教授常用山萸肉。補腎益氣活血，腎元得固，腎氣得復，水循常道，精微固澀，夜尿可減。

3 合理量效為起效關鍵

夜尿多應培補腎元，但單純補腎效果不盡滿意,應在補腎基礎上佐以收攝、活血通絡之品。尤其是糖尿病患者，“早期治絡、全程通絡”的治療原則應貫穿始終。仝小林教授臨床常用黃芪、山萸肉、水蛭粉為基礎配伍治療夜尿多。

黃芪味甘，性微溫。歸肺、脾經(jīng)，具有補氣升陽，固表止汗，利水消腫等功效，現(xiàn)代藥理學表明，黃芪具有增強機體免疫力、利尿的作用[4]，可能是黃芪治療夜尿多的機制之一，但仍然缺乏進一步的機制研究。2015 版《中國藥典》記載[5]，黃芪臨床用量范圍為9～30 g，王青等[6]通過總結古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨床應用黃芪及其用量經(jīng)驗，得出現(xiàn)代臨床使用黃芪多為10～240 g，仝小林教授在應用于糖尿病腎病、老年夜尿頻多等，用量多為30～90 g，鮮見不良反應的報道。

山萸肉，即山茱萸肉，酸、澀，微溫。歸肝、腎經(jīng)，具有補益肝腎，收澀固脫的功效，主治眩暈耳鳴、腰膝酸痛、陽痿遺精、遺尿尿頻等?，F(xiàn)代藥理研究結果表明，山茱萸具有增強免疫力、抗炎、治療糖尿病腎病等作用。2015 版《中國藥典》記載，山茱萸的臨床用量范圍為6～12 g，邸莎等[7]通過總結經(jīng)典名方、名老中醫(yī)、“方藥量效研究委員會”專家以及現(xiàn)代醫(yī)家臨床應用山茱萸及其用量經(jīng)驗，得出臨床用量為6～74.6 g，遠遠超過藥典規(guī)定劑量，仝小林教授在治療夜尿多使用山萸肉的常用劑量為9～30 g，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

水蛭咸、苦，平；有小毒。歸肝經(jīng)，具有破血通經(jīng)，逐瘀消癥的功效，常用于血瘀經(jīng)閉，癥瘕痞塊，中風偏癱，跌撲損傷等疾病。水蛭為血絡常用藥之一，清代傅山明確指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結之瘀滯”?，F(xiàn)代藥理學研究結果表明，水蛭具有抗凝抗血栓、抗腫瘤、抗炎、抗纖維化等廣泛的藥理作用[8]，其治療夜尿多的機制主要可能是改善腎臟血流及微循環(huán)，但缺乏進一步的基礎研究。《中國藥典》中規(guī)定其用量為1～3 g，入煎劑。沈仕偉等[9]綜合《中國藥典》、歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗，總結出水蛭在發(fā)揮破血逐瘀功效時，常用水蛭1～36 g（入煎劑），0.3～10 g（研末吞服）。仝小林教授使用水蛭的常用劑量為3～6 g，對于絡瘀重癥，可短期用至9 g，均使用粉劑沖服，門診長期觀察服用者，未發(fā)生明顯不良反應[10]。水蛭粉有小毒，也有服用出現(xiàn)過敏的臨床報道[11]，在使用過程中仍然需要密切觀察。

4 病案舉例

張某，女，67 歲，2018 年5 月8 日初診。主訴：血糖升高20 年余，多尿，尿頻6 月余。現(xiàn)病史：患者20 年至協(xié)和醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.5 mmol/L，未予重視，未進行系統(tǒng)診療。自行飲食運動控制，期間未系統(tǒng)監(jiān)測血糖，2 年前患者至某醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診，遵醫(yī)囑予阿卡波糖50 mg，3 次/d，二甲雙胍0.25 g，3 次/d 以降糖。但血糖控制欠佳，遂聯(lián)合使用門冬胰島素30R 早16 IU，晚12 IU，自訴血糖控制較好，就診前測空腹血糖 6 mmol/L，餐后2 h 血糖 6.4 mmol/L?？滔掳Y：無口干多飲，多尿，24 h 尿量約4 000 mL，夜尿多，一夜7 次左右。四肢怕冷，雙足麻木，乏力困倦，活動后氣短，眠差多夢。舌淡，苔薄白，舌底瘀，脈緩弱。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：脾癉。辨證：腎絡虛損，腎虛失攝證。處方：抵當湯合水陸二仙丹加減。方藥：水蛭粉9 g（分沖），生大黃3 g，芡實30 g，金櫻子30 g，黃芪45 g，熟地黃30 g，山萸肉30 g，川桂枝30 g。

患者服藥14 劑復診，自訴乏力困倦減輕80%，氣短減輕70%，小便量減少，夜尿減至3～4 次。服藥前測晝間12 h 尿量2 300mL，共10 次；夜間12 h 尿量2 500 mL，共7 次；服藥后測晝間12 h 尿量1 600 mL，共6 次；夜間12 h 尿量1 700 mL，共3次；效不更方，復診時加黃芪增至60 g，加五倍子9 g增強斂尿之力，守方繼服?；颊呃^服28 劑后，夜間尿量降至1 100 mL，夜尿次數(shù)0～1次。后患者多次復診，夜尿維持在0～1 次。

按：患者久病，發(fā)病初期未控制血糖，給疾病可乘之機，持續(xù)耗傷人體陽氣，久病入絡，導致腎絡損傷，主水失職，開闔失司，不能溫化固攝水液，水液直趨膀胱，尿頻量多，難于控制。久病入絡，血虛絡瘀，絡脈不榮，故見雙足麻木。久病及腎，腎氣虧虛，統(tǒng)攝無力，怕冷，乏力困倦，氣短等均是陽氣受損之象。方中黃芪益氣固攝，桂枝溫經(jīng)通絡；芡實，金櫻子取水陸二仙丹益腎澀精縮泉之意；熟地、山萸肉滋補腎陰，同時山萸肉酸澀收斂，可增強芡實、金櫻子縮斂尿液之力；生大黃、水蛭粉活血化瘀通絡，防止?jié)岫緜j。水蛭粉疏通腎絡，活血通經(jīng)，用至9 g，因病程較長，腎絡瘀損較重，故用量較大。但是需要根據(jù)患者病情調(diào)整劑量，久用要注意攻伐太過，中病即減?？傊?，益氣活血通絡為本病的基本治療原則，在此基礎上根據(jù)其腎虛絡損程度合理調(diào)節(jié)用量及配伍，便能達到較好的臨床療效。