周 蓉, 唐緒容, 李 潔, 何力東

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(重慶) 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 重慶, 400014)

新型冠狀病毒肺炎疫情是國(guó)內(nèi)外關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。國(guó)家衛(wèi)健委將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定乙類傳染病，并釆取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。本文回顧1例新型冠狀病毒肺炎疑似患兒行急診支氣管異物取出術(shù)的護(hù)理及防護(hù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2020年1月26日重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院手術(shù)室接到心胸外科氣管異物急診通知。患兒1歲1月，有流行病學(xué)史。5 d前誤入吸瓜子仁，入院后立即行支氣管鏡檢異物取出術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備： 安排負(fù)壓手術(shù)間，開啟負(fù)壓30 min，手術(shù)間呈現(xiàn)負(fù)壓值(-5Pa以下)狀態(tài)方可實(shí)施手術(shù)[1]。調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度為22～25 ℃，濕度40%～60%。移除手術(shù)間內(nèi)此臺(tái)手術(shù)無需使用的儀器、物品，關(guān)閉緩沖間大門，緩沖間兩側(cè)的門嚴(yán)禁同時(shí)開啟，減少區(qū)域之間空氣流通[2]。手術(shù)間門上粘貼“疑似新型冠狀病毒肺炎手術(shù)，非本臺(tái)手術(shù)人員不得入內(nèi)”標(biāo)識(shí)，通知無關(guān)人員回避。

2.1.2 人員和物資： 護(hù)士長(zhǎng)安排有工作經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士2名，1名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)在手術(shù)間內(nèi)配合手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生完成手術(shù)配合，另外1名護(hù)士在手術(shù)間外負(fù)責(zé)臨時(shí)需要用的特殊物品供給和聯(lián)系工作。手術(shù)間內(nèi)巡回護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)物品：氣管異物器械包和特殊器械、光纖、冷光源、一次性手術(shù)布類包、吸引器管道2套、吸引器裝置2套(1套供麻醉醫(yī)生使用，1套供手術(shù)醫(yī)生使用)，負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)按容量放置2 000 mg/L的含氯消毒劑。手術(shù)及麻醉用物盡可能使用一次性物品，藥物及一次性物品單向流動(dòng)，只進(jìn)不出；麻醉及手術(shù)備用物品置于緩沖區(qū)。另外1名巡回護(hù)士準(zhǔn)備防護(hù)用品，包括工作服、N95口罩、一次性帽子、護(hù)目鏡、隔離衣、防護(hù)服、一次性鞋套、雙層手套、防護(hù)面屏、75%酒精噴霧消毒器和物體表面消毒液。

2.1.3 手術(shù)人員嚴(yán)格按照《急診手術(shù)疑似新冠病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案》轉(zhuǎn)運(yùn)患兒： 使用專用的轉(zhuǎn)運(yùn)床，床單和被單均使用一次性用品，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士采用二級(jí)防護(hù)(工作服+N95口罩+一次性帽子+護(hù)目鏡+防護(hù)服+一次性鞋套+雙層手套)；患者及陪伴家屬佩戴醫(yī)用外科口罩；路途無需搶救等特殊情況轉(zhuǎn)運(yùn)人員盡量與患兒保持1 m距離。

2.1.4 醫(yī)務(wù)人員根據(jù)與患兒接觸情況安排各崗位實(shí)施分級(jí)防護(hù)[3]： 參與本次手術(shù)的手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生實(shí)施三級(jí)防護(hù)機(jī)制(工作服+N95口罩+一次性帽子+防護(hù)眼鏡+隔離衣+防護(hù)服+一次性鞋套+雙層手套+防護(hù)面屏)；未進(jìn)入手術(shù)間的巡回護(hù)士采用二級(jí)防護(hù)(工作服+N95口罩+一次性帽子+防護(hù)眼鏡+防護(hù)服+一次性鞋套+雙層手套)。

2.2 術(shù)中配合及護(hù)理

2.2.1 麻醉準(zhǔn)備與配合： 麻醉誘導(dǎo)前用兩塊溫濕紗布將患兒口鼻蓋上，然后面罩持續(xù)高流量預(yù)給氧，采取快速誘導(dǎo)麻醉(羅庫溴銨/順阿+丙泊酚/咪噠唑侖，阿片類藥物最后推注，以預(yù)防嗆咳)。充分肌松后使用可視化喉鏡進(jìn)行氣管插管。對(duì)存在口腔分泌物的患兒，若無呼吸道梗阻情況，建議完成氣管插管后再采用密閉的吸引系統(tǒng)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，防止分泌物污染。

2.2.2 手術(shù)配合： 患兒進(jìn)入手術(shù)間后，在其頭面部放置負(fù)壓吸引管，盡量減少呼吸道分泌物在空氣中的擴(kuò)散。巡回護(hù)士妥善固定患兒于手術(shù)床上，避免墜床。麻醉完成后協(xié)助醫(yī)生穿好手術(shù)衣，連接好吸引器管道、光纖；根據(jù)患兒年齡選擇3 mm內(nèi)徑的支氣管鏡和異物鉗。手術(shù)醫(yī)生將支氣管鏡通過聲門后，立即觀察有無異物并逐漸深入，發(fā)現(xiàn)異物后先判明異物在氣管或支氣管內(nèi)的位置，周圍支氣管黏膜情況，判定異物鉗開口方向，準(zhǔn)確將異物夾住。為使夾住的異物順利、完整通過聲門，將支氣管鏡向上旋轉(zhuǎn)90°，使支氣管鏡尖端斜面向下，異物連同支氣管鏡同步退出。巡回護(hù)士術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒的生命體征和手術(shù)進(jìn)程，用物準(zhǔn)備充分，隨時(shí)供應(yīng)臺(tái)上用物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。

2.2.3 術(shù)中防護(hù)注意事項(xiàng)： 新型冠狀病毒的主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。本例患兒手術(shù)過程中涉及氣管插管、支氣管鏡檢査、氣管內(nèi)吸引、有創(chuàng)通氣、氣管導(dǎo)管拔出等高危操作。氣管異物取出術(shù)主要操作在口腔周圍，手術(shù)醫(yī)生操作時(shí)應(yīng)在患兒充分鎮(zhèn)靜后進(jìn)行，動(dòng)作輕柔、敏捷，避免操作刺激患兒?jiǎn)芸犬a(chǎn)生含大量氣溶膠。操作后立即更換手套，切斷傳播機(jī)途徑。使用密閉式吸痰管；注意回收利器，避免職業(yè)暴露；麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士在進(jìn)行接觸患者的操作時(shí)應(yīng)加戴手套，操作完畢后更換手套再接觸和操作麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的前提下，于深鎮(zhèn)靜下拔除氣管導(dǎo)管。患兒在深麻醉下完成吸痰工作，拔管前靜注或氣管內(nèi)予以適量利多卡因，用兩塊溫濕紗布蓋住患兒口鼻部，盡可能減少因嗆咳所產(chǎn)生的分泌物噴濺。拔管時(shí)注意保留氣管導(dǎo)管尾端的過濾器。麻醉復(fù)蘇在手術(shù)間內(nèi)完成，待藥物完全代謝后蘇醒拔管，盡量減少蘇醒拔管過程中的嗆咳。

2.3 術(shù)后管理

2.3.1 患者的術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)： 參與轉(zhuǎn)運(yùn)的麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士在緩沖區(qū)更換二級(jí)防護(hù)，患兒佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，減少飛沫傳播。

2.3.2 術(shù)后物品清潔處理： ①術(shù)后器械處理：器械在手術(shù)間內(nèi)使用1 000～2 000 mg的含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后再使用雙層醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼“新冠確診/疑似”醒目標(biāo)識(shí)，再放入專用密閉容器，及時(shí)送至中心供應(yīng)室，交接進(jìn)行后續(xù)消毒處理。②使用后的護(hù)目鏡和防護(hù)面屏的處理辦法同器械處理。③醫(yī)療廢物使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋鵝頸結(jié)打包后，表面噴灑 1 000～2 000 mg/L 含氯消毒液后送出手術(shù)間后再外套一層黃色醫(yī)療廢物袋，最外層醒目標(biāo)注“新冠感染性廢物”與普通醫(yī)療廢物分開暫存。④術(shù)后標(biāo)本使用雙層袋子，表面噴灑1 000～2 000 mg/L 含氯消毒液，送出手術(shù)間后再外套一層黃色醫(yī)療袋，最外層醒目標(biāo)注“新冠感染標(biāo)本”。

2.3.3 環(huán)境處理： ① 環(huán)境和物表消毒：手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行終末消毒，包括麻醉機(jī)常規(guī)消毒、手術(shù)間終末消毒。地面使用1 000～2 000 mg/L含氯制劑，托洗30 min；器械臺(tái)、設(shè)備、操作臺(tái)等表面，使用2 000 mg/L含氯制劑，保持 10～30 min后再清洗擦拭；有患者血跡、體液等污染的物表，直接使用1 000～2 000 mg/L含氯制劑處理；手術(shù)間回風(fēng)口過濾網(wǎng)進(jìn)行消毒或更換處理。②手術(shù)間空氣消毒：關(guān)閉層流和送風(fēng)，終末消毒后使用空氣消毒機(jī)密閉消毒。手術(shù)間至少關(guān)閉>2 h，再開啟負(fù)壓層流與通風(fēng)。③感控小組檢查、記錄消毒情況， 以便回溯。

3 討論

本例患兒為疑似感染新型冠狀病毒肺炎，手術(shù)人員需要嚴(yán)格按照急診手術(shù)疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案及麻醉護(hù)理流程進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，科學(xué)、規(guī)范地開展救治，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止新型冠狀病毒醫(yī)源性傳播，保證醫(yī)護(hù)人員和患者的 安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。