★ 黃港 嚴張仁 陳沛澤 劉巧（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院皮膚科 南昌 0046）

劉巧，江西中醫(yī)藥大學教授，主任中醫(yī)師，博士生導師，全國老中醫(yī)傳承工作指導老師、江西省名中醫(yī)，擁有“劉巧全國名老中醫(yī)傳承工作室”。劉師從事中醫(yī)皮膚臨床、科研與教學工作30 余載，擁有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者作為第六批名老中醫(yī)學術(shù)繼承人有幸侍診，現(xiàn)將劉師治療痤瘡經(jīng)驗總結(jié)如下。

痤瘡是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期男女，研究表明80 %～90 %的青少年患過痤瘡［1］。由于該病主要發(fā)生于面部，嚴重影響美觀，隨著人們愛美意識的增強，對痤瘡的治療已越來越受到重視。中醫(yī)學將該病稱為“肺風粉刺”，劉師根據(jù)中醫(yī)發(fā)病機理，在辨證分型論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)絡(luò)部位辨證及三因制宜，取得了滿意的臨床療效。

1 病因病機

對于痤瘡的中醫(yī)病因病機認識最早見于秦漢時期，認為痤瘡乃陽郁致病，《素問·生氣通天論篇》曰：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤?！保?］這是對痤瘡發(fā)病最早記載。隋朝有醫(yī)家提出酒熱引發(fā)痤瘡，《諸病源候論》記載：“飲酒熱未解，以冷水洗面，令人發(fā)面皰，輕者皶皰。”［3］宋代則有醫(yī)家提出痤瘡為風邪與體虛所致的內(nèi)外合病，《普濟方》：“夫面皶者，是粉刺也，面上有皶如米粒，此由肌膚受于風邪，博于津脈之氣，因虛而作。”指出風邪是發(fā)病的外因，體虛才是根本［4］。明清時期眾多醫(yī)家認為肺火、濕熱與血熱是痤瘡發(fā)生的直接原因?！锻饪普凇罚骸胺鄞虒俜?，齇鼻屬脾，總皆血熱郁不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外?！保?］《醫(yī)宗金鑒》：“肺風粉刺肺經(jīng)熱，面鼻疙瘩赤腫疼，破出粉汁或結(jié)屑，枇杷顛倒自收功?！保?］

現(xiàn)代醫(yī)家對痤瘡的病因病機認識進一步完善，如趙炳南教授認為痤瘡發(fā)病主因飲食不節(jié)，肺胃濕熱，又復感風邪［7］；朱仁康教授則在此基礎(chǔ)上還強調(diào)女性痤瘡與涂抹劣質(zhì)化妝品有關(guān)，男性則因抽煙飲酒及吃刺激性食品等容易誘發(fā)囊腫性痤瘡［8］；禤國維教授認為除與肺熱血熱、胃腸積熱有關(guān)，尚與素體腎陰不足、相火過旺有關(guān)［9］。劉師結(jié)合自身30 余年的臨床實踐，對該病的病因病機具有更深入的解讀。劉師認為青春期的痤瘡患者，其發(fā)病原因多為其素體陽熱亢盛，肺經(jīng)郁熱，或復感風熱之邪，上呈顏面而發(fā)，故其皮疹多以粉刺及丘疹為主［10］。部分患者皮疹以膿皰、結(jié)節(jié)為主，顏面皮膚油膩，且常伴口臭、納呆、便秘等，舌苔偏膩，脈偏滑，多因飲食不節(jié)，嗜食辛辣油膩、肥甘厚味等，導致濕熱蘊阻中焦；或因后天不足，脾胃受損，不能運化水濕，聚濕成痰，郁而化熱循經(jīng)上蒸面部而發(fā)。另有部分患者，由于失治誤治，延誤了治療時機，從而久病致瘀，原來的丘疹、膿皰逐漸轉(zhuǎn)化成了結(jié)節(jié)、囊腫甚至疤痕增生。劉師認為痤瘡的發(fā)生還與經(jīng)絡(luò)、女性的生理周期以及當時的氣候、環(huán)境、個人體質(zhì)等有著密切的關(guān)系，故該病的辨證還應將以上諸多因素考慮在內(nèi)，以達到更好地臨床療效［11］。

2 辨證論治

2.1 分型論治痤瘡的發(fā)病因素比較復雜，臨床主要表現(xiàn)為顏面部、胸背部等皮脂腺分泌旺盛的部位出現(xiàn)粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫等皮疹。劉師根據(jù)痤瘡的臨床表現(xiàn)及皮疹特點采取分型論治，皮疹好發(fā)于青春期男女，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、粉刺，主要局限于前額部，可有瘙癢，辨證為肺經(jīng)風熱型。青春期患者，陽熱偏盛，肺經(jīng)郁熱不得宣發(fā)，上蒸于顏面，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、粉刺等，常用方藥枇杷清肺飲加減，主要藥物有枇杷葉、桑白皮、黃芩、赤芍、梔子、魚腥草、野菊花、金銀花、連翹、丹皮、甘草等。顏面部皮膚油膩，可見紅斑、丘疹、膿皰等，平素嗜食肥甘厚味之品，導致體內(nèi)濕熱內(nèi)生，郁阻中焦，脾胃運化功能失常，口臭、大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，常用方劑茵陳蒿湯加減，主要藥物有茵陳、梔子、黃芩、金銀花、野菊花、生地、丹皮、夏枯草、陳皮、白茅根、甘草等。病程日久，皮疹表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫、疤痕等，由于久病成瘀，痰瘀互結(jié)，常用方劑二陳湯加減，主要藥物有法半夏、茯苓、當歸、浙貝母、陳皮、夏枯草、山慈菇、皂角刺、薏苡仁、桃仁、天花粉、梔子、蒲公英、甘草等。

2.2 注重經(jīng)絡(luò)部位辨證根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，足陽明胃經(jīng)絡(luò)脾，循鼻挾口，環(huán)唇，止于前額，口周屬脾，前額屬胃；足少陽膽經(jīng)，絡(luò)耳、出耳、下頰，頰部屬肝；任脈沿胸上行，止于面部，胸部屬任脈；督脈沿脊柱上行，止于面部，背部屬督脈。面部色診法早在《內(nèi)經(jīng)》時代就己確立，《素問·刺熱》：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤?！眲熢谂R床上根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合多年臨床實踐，總結(jié)痤瘡按經(jīng)絡(luò)部位辨證規(guī)律：皮疹位于顴額部，考慮與陽明經(jīng)郁熱相關(guān)，使用清陽明經(jīng)之熱的藥物，如石膏、知母等；皮疹多見于頰部，從肝經(jīng)論治，常以疏肝清熱為法，故常配伍柴胡、香附、薄荷等藥物；皮疹發(fā)于胸部與任脈有關(guān)，發(fā)于背部與督脈有關(guān)；“諸痛瘡瘍，皆屬于心”，患者感疼痛、瘙癢等癥狀時，考慮心火旺盛，常使用淡竹葉、蓮子心等藥物。

2.3 三因治宜“人以天地之氣生”，自然界天地陰陽之氣的運動變化與人體是息息相通的，人的生理活動、病理變化必然受著氣候節(jié)律、地域環(huán)境等因素的影響。因此，劉師在臨床上治療疾病時因時、因地、因人制宜，根據(jù)具體因素區(qū)別對待、具體分析，制定適宜的理法方藥。

青春期的痤瘡患者，由于素體陽氣旺盛，應用寒涼藥物可稍重。對于女性痤瘡患者，劉師強調(diào)在問診的過程中，需詳細詢問患者的月經(jīng)情況，女子月經(jīng)反映了肝、脾、腎三臟的生理狀態(tài)。針對部分痤瘡患者病情隨月經(jīng)周期變化，或平素伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等癥，劉師在治療上常以疏肝健脾益腎為原則。

《素問·六元正紀大論》說：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”，春夏季節(jié)，氣候由溫漸熱，寒涼藥物用量可稍重；秋冬季節(jié)，氣候由涼變寒，陰盛陽衰，陽氣內(nèi)斂，寒涼藥物用量宜輕。

由于地域差異，氣候不同，在臨床辨治時也有差異。例如北方地區(qū)干燥寒冷，施用寒涼之藥宜輕；南方水鄉(xiāng)溫暖潮濕，可酌情重用苦寒之藥。

3 醫(yī)案舉隅

章某，女，23 歲，2018 年11 月14 日初診。因顏面部泛發(fā)大片淡紅色小丘疹10 月余就診，自訴10 個月前無明顯誘因顏面部出現(xiàn)數(shù)個淡紅色碎米粒大小的小丘疹，無明顯自覺癥狀，未予任何處理，近來皮疹數(shù)量明顯增多，故來就診，無其他不適，納眠可，月經(jīng)正常，二便平，舌淡苔薄，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：痤瘡；中醫(yī)辨證：肺經(jīng)風熱證。治法：疏風清肺。處方：黃芩10 g、知母10 g、梔子10 g、陳皮6 g、山藥15 g、枇杷葉15 g、桑白皮10 g、炙甘草3 g、赤芍10 g、連翹10 g、丹參10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，分早晚飯后溫服。

2018 年11 月21 日復診：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮疹顏色由紅轉(zhuǎn)淡，大部分丘疹消退變平，未見新發(fā)皮疹，自覺偶感皮膚干燥，服藥期間無其他不適。診斷同前，處方：守上方，去黃芩、赤芍、丹參，加蓮子心10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g。14 劑，水煎服，日1 劑，分早晚飯后溫服。

2018 年12 月4 日三診：患者皮疹基本消退，無新發(fā)皮疹，未訴皮膚干燥不適，服藥期間無其他不適，納眠可，二便平，舌淡苔白，脈浮。處方：守上方7 劑，水煎服，日1 劑，分早晚飯后溫服。隨訪半年，患者無新發(fā)皮診，臨床治愈。

按：該患者為青年女性，其皮疹多為紅色丘疹及粉刺，無明顯自覺癥狀，其病因考慮肺經(jīng)郁熱，舌苔薄黃而脈浮數(shù)，可知兼有外感風熱之邪。一者肺主皮毛，二者風熱之邪上犯顏面，腠理失宣，兩者共犯，故可見顏面部丘疹、粉刺。本方選枇杷清肺飲化裁，方中枇杷葉、桑白皮、知母清肺胃之熱；黃芩善清上焦?jié)駸幔粭d子、連翹清熱解毒；赤芍、丹參清熱涼血；陳皮、茯苓、白術(shù)益氣健脾同時，防止藥物過于寒涼而傷脾胃，諸藥共奏疏風清肺瀉熱之功。