王曉琴， 楊志慧， 陽運康**

(1.廣漢市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 四川 廣漢 618300； 2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院， 四川 瀘州 646000)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前無糖耐量異常或糖尿病史、而在妊娠期間首次發(fā)生或診斷為糖耐量異常[1]。臨床研究表明，大部分GDM患者的糖脂代謝水平多可在產(chǎn)后6～12周恢復(fù)正常，但仍有30%～40%的GDM孕婦產(chǎn)后持續(xù)存在糖代謝紊亂，甚至在產(chǎn)后10～20年進展成為2型糖尿病(T2DM)、或者以心血管疾病為主的代謝綜合征[2]。初產(chǎn)婦由于缺乏妊娠、分娩及GDM相關(guān)知識，往往膳食營養(yǎng)管理不當(dāng)，尤其是行剖宮產(chǎn)孕婦由于手術(shù)前后飲食受限、失血失液、手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)等，會影響血糖控制及術(shù)后糖代謝的轉(zhuǎn)歸。目前，國內(nèi)外學(xué)者已從多個方面研究如何預(yù)防、規(guī)范干預(yù)及治療GDM，但對產(chǎn)后糖脂代謝的轉(zhuǎn)歸及其干預(yù)仍缺乏充分的研究[2]。個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(IMNT)是由美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出的糖尿病(DM)主要治療方法之一，也是GDM管理的重要內(nèi)容，研究證實IMNT能夠改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局的孕期糖脂代謝狀況，但對產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的長期影響尚不明確[3]。為了解GDM孕婦產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)后糖脂代謝的變化及有效干預(yù)手段，本研究通過對實施剖宮產(chǎn)的GDM孕婦進行IMNT干預(yù)，產(chǎn)后12周及1年隨訪其糖脂代謝的轉(zhuǎn)歸。報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月-2017年1月接受剖宮產(chǎn)且成功隨訪的GDM孕產(chǎn)婦246例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)提出的GDM新診斷流程及標(biāo)準(zhǔn)[4]，即孕24～28周時、28周后首次就診時行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，服糖前(空腹)、服糖后1 h、2 h的血糖值分別<5.1、10.0及8.5 mmol/L，如任意一點血糖值超過上述范圍則診斷為GDM；(2)初產(chǎn)，單胎，頭位妊娠；(3)認(rèn)知功能及精神狀態(tài)正常；(4)文化程度小學(xué)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前診斷為DM或糖耐量受損者，(2)合并重要臟器功能障礙及嚴(yán)重全身基礎(chǔ)疾病，(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>40 kg/m2，(4)不耐受麻醉及剖宮產(chǎn)手術(shù)者，(5)妊娠期已經(jīng)接受IMNT干預(yù)者，(6)中途退出臨床試驗者及未能堅持隨訪評估者，(7)產(chǎn)后出血或其他嚴(yán)重剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥者。研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受試者均知情且自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)是否接受IMNT治療將246例患者分為觀察組(n=101)及對照組(n=145)。對照組參考文獻[1]開展GDM相關(guān)教育、血糖監(jiān)測、口頭飲食、運動指導(dǎo)及剖宮產(chǎn)后自我護理等，觀察組全程執(zhí)行IMNT干預(yù)至產(chǎn)后3個月。觀察組IMNT干預(yù)：(1) 由IMNT干預(yù)小組根據(jù)孕產(chǎn)婦的一般情況、膳食習(xí)慣、近3 d膳食條目，孕前身高、體質(zhì)量、理想體質(zhì)量、結(jié)合孕周、活動量、孕期體質(zhì)量增長(GWG)及血糖水平制定個體化食譜；根據(jù)個體化食譜提供每日攝入總熱量及三大營養(yǎng)素配比，發(fā)放血糖自測表、膳食運動記錄表，每4周評估1次，針對存在的問題給予調(diào)整，不斷優(yōu)化IMNT方案；(2)健康教育，每周統(tǒng)一固定時間開展GDM及膳食影響相關(guān)知識集體教育，包括GDM發(fā)生原因及風(fēng)險、臨床干預(yù)方法及目標(biāo)、膳食營養(yǎng)與GDM的關(guān)系、IMNT階段性治療方案、食物交換份法(FEL)、常見食物血糖生成指數(shù)(GI)等，60 min/次，1次/周，1個月內(nèi)完成所有宣教內(nèi)容，此后均進行知識強化與補充；建立IMNT微信交流群，每天由專人推送GDM及孕期、產(chǎn)后膳食營養(yǎng)、運動等相關(guān)知識，每周1次固定時間在線答疑，30 min/次；(3)營養(yǎng)處方，哺乳期營養(yǎng)處方為根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》《中國居民膳食指南(2007)》《哺乳期婦女膳食指南》調(diào)整每日能量總攝入量、餐能量及三大營養(yǎng)素分配；(4)運動處方，剖宮產(chǎn)術(shù)后無明顯并發(fā)癥等情況下，術(shù)后6～8 h首次下床活動，情況允許時餐后緩慢步行10 min。出院后根據(jù)傷口恢復(fù)情況、身體狀況等緩慢開始有氧運動及力量訓(xùn)練，產(chǎn)后42 d內(nèi)主要為床上肢體主被動鍛煉、室內(nèi)散步等，初期5～10 min/次，根據(jù)康復(fù)情況逐步延長活動時間，中途可適度休息；此后活動根據(jù)耐受情況選擇散步、孕婦有氧操、孕期瑜伽等，運動時間15～20 min/次，5次/周，運動時監(jiān)測心率(HR)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組患者的一般資料(年齡、孕前BMI、GDM診斷孕周、分娩孕周等)，比較2組患者生產(chǎn)后12周及產(chǎn)后1年的產(chǎn)婦的體格測量指標(biāo)[體質(zhì)量、BMI、腰臀比(WHR)及產(chǎn)婦產(chǎn)后滯留體質(zhì)量]、產(chǎn)前OGTT值(基礎(chǔ)值)，產(chǎn)后12周、1年時測定糖脂代謝指標(biāo)[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、穩(wěn)態(tài)模型胰島β細(xì)胞功能(HOMA-β)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]，比較2組患者產(chǎn)后12周及1年時糖脂代謝異常率。糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[5]：(1)FPG 6.0 mmol/L≤～<7.0 mmol/L為空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)，<6.1mmol/L、或2hPG 7.8 mmol/L≤～<11.1 mmol/L為葡萄糖耐量受損(IGT)，≥7.0 mmol/L、和(或)2hPG≥11.1 mmol/L為DM。脂代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)： TG≥1.7 mmol/L為高TG血癥，TC≥5.2 mmol/L 為高TC血癥， HDL-C≤1.0 mmol/L為低HDL-C血癥， LDL-C≥3.2 mmol/L為高LDL-C血癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的年齡、孕前BMI、GDM診斷孕周、分娩孕周、既往史、孕期增重(GWG)及文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組GDM孕產(chǎn)婦一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of GDM pregnant women in two groups

2.2 體格指標(biāo)

結(jié)果顯示，觀察組患者產(chǎn)后12周及1年的BMI、WHR、產(chǎn)后滯留體質(zhì)量及體脂率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同組患者產(chǎn)后1年BMI、WHR、產(chǎn)后滯留體質(zhì)量及體脂率均顯著低于產(chǎn)后12周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GDM患者產(chǎn)后不同時間點體格指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of physical indexes of GDM patients at different time points of

注：(1)與同組產(chǎn)后12周比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05。

2.3 糖脂代謝指標(biāo)

結(jié)果顯示，產(chǎn)前2組患者糖脂代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者產(chǎn)后12周及1年的HDL-C顯著高于同組產(chǎn)前水平，F(xiàn)PG、2hPG、HOMA-β、TC、TG及LDL-C顯著低于產(chǎn)前水平，觀察組同時點變化更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GDM孕產(chǎn)婦不同時間點糖脂代謝指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of glucose and lipid metabolism at different time points in GDM pregnant women in two

注：(1)與同組產(chǎn)前比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05；(3)與同組產(chǎn)后12周比較，P<0.05。

2.4 產(chǎn)后12周及1年糖脂代謝異常

結(jié)果顯示，產(chǎn)后12周及1年時，觀察組患者糖代謝異常率、高TG血癥、高TC血癥、低HDL-C血癥異常率均低于對照組(P<0.05)；產(chǎn)后1年，2組患者的糖代謝異常率、高TG血癥和低HDL-C血癥異常率顯著高于同組產(chǎn)后12周時，觀察組仍顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組患者高LDL-C血癥異常率顯著低于同組產(chǎn)后12周，對照組患者高LDL-C血癥異常率顯著高于于同組產(chǎn)后12周(P<0.05)。見表4、表5。

3 討論

GDM全球患病率約1%～17.2%，我國GDM患病率高達6.8%～15%，且近年來呈逐年增長趨勢[6-7]。GDM產(chǎn)婦及其子代遠(yuǎn)期發(fā)展成為DM或糖代謝異常的風(fēng)險將明顯升高，GDM已成公認(rèn)的T2DM高危因素[8]。相關(guān)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者產(chǎn)后近期(1年內(nèi))IFG或IGT累計發(fā)生率約2.5%～40%，其中9.2%～43.1%最終可發(fā)展成為T2DM[9-10]。關(guān)于GDM產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的危險因素，多認(rèn)為與DM家族史、孕前BMI、GDM診斷孕周、孕期血糖水平有關(guān)，而母乳喂養(yǎng)是其保護因素[11]。苗志榮等[12]采用Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后1～6年內(nèi)T2DM發(fā)生率呈逐年升高趨勢，且其研究中Cox回歸分析顯示，早孕期體質(zhì)量及產(chǎn)后近期FPG是產(chǎn)后T2DM發(fā)生的高危因素，并未發(fā)現(xiàn)與DM家族史、孕期使用糖尿病及喂養(yǎng)方式等有關(guān)。還有研究顯示，GDM孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后1～3年內(nèi)，盡管OGTT結(jié)果已經(jīng)恢復(fù)正常，但其胰島β細(xì)胞功能仍低于正常婦女，部分產(chǎn)婦的糖脂代謝指標(biāo)仍存在不同程度的異常[13]。由此可見，GDM對糖脂代謝的影響可能是長期存在的，這也是其產(chǎn)后發(fā)展成為DM的重要因素之一。多項研究提示，GDM患者產(chǎn)后除存在糖代謝異常發(fā)生風(fēng)險外，還存在高TC血癥、高TG血癥、高LDL-C血癥、低HDL-C、WHR高等多項心血管疾病危險因素[14-15]。因此，關(guān)注GDM患者產(chǎn)后隨訪、糖脂代謝轉(zhuǎn)歸及干預(yù)意義重大。

表4 兩組患者產(chǎn)后12周及1年時的糖代謝異常Tab.4 Abnormal glucose metabolism at 12 weeks and 1 year postpartum in both groups

注：(1)與同組產(chǎn)后12周比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05。

表5 兩組患者產(chǎn)后12周及1年時的脂代謝異常Tab.5 Abnormal lipid metabolism at 12 weeks and 1 year postpartum in both groups

注：(1)與同組產(chǎn)后12周比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05。

高血糖是GDM的主要危害，但大部分GDM患者的血糖波動較小，相對容易控制，多可經(jīng)孕期飲食及運動計劃等而控制血糖，僅少部分需要應(yīng)用胰島素治療。盡管大部分學(xué)者認(rèn)為孕期干預(yù)能夠改善GDM患者的妊娠期及產(chǎn)后近期血糖負(fù)荷，但由于GDM患者在產(chǎn)后血糖水平多可恢復(fù)正常，加之產(chǎn)后糖代謝異常多為IGT，患者多無明顯不適癥狀，從而忽略了產(chǎn)后管理及隨訪，放松了飲食及運動控制，導(dǎo)致糖脂代謝指標(biāo)往往不能恢復(fù)正常，甚至發(fā)展成為DM[16]。接受剖宮產(chǎn)的GDM患者，由于麻醉及手術(shù)應(yīng)激、圍手術(shù)期失血及失液、產(chǎn)褥期內(nèi)分泌改變等，均將影響機體營養(yǎng)及糖脂代謝狀況，使得產(chǎn)后糖脂控制變得更為復(fù)雜[17]。本研究結(jié)果顯示，對照組產(chǎn)后未接受特殊指導(dǎo)及干預(yù)的情況下，產(chǎn)后12周BMI、WHR、產(chǎn)后體重滯留、體脂率明顯降低，但產(chǎn)后1年時WHR及體重滯留仍處于較高水平。同時，產(chǎn)后12周時FPG、2hPG、HOMA-β、TC、TG、LDL-C水平均明顯下降，但產(chǎn)后1年時糖脂指標(biāo)有所回升，分析其原因，可能是由于隨著分娩及孕期血糖控制等，產(chǎn)后短期內(nèi)糖脂代謝較產(chǎn)前有明顯改善，但由于產(chǎn)后飲食難以控制、剖宮產(chǎn)術(shù)后活動量減少、GDM自身病理生理因素影響等，對糖脂代謝具有較為深遠(yuǎn)的影響。值得注意的是，在產(chǎn)后BMI、WHR等明顯下降的情況下，產(chǎn)后12周、1年累計糖代謝異常發(fā)生率15.86%、37.24%，且產(chǎn)后1年時高TG血癥、高TC血癥、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥發(fā)生率依次達19.31%、19.31%、2.76%、21.38%，且低HDL-C血癥較產(chǎn)后12周時明顯升高(P<0.05)，高TG血癥率雖差異不顯著，但仍呈升高趨勢。提示BMI并不能解釋GDM患者產(chǎn)后近遠(yuǎn)期糖脂代謝異常風(fēng)險，且隨著時間推移產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生風(fēng)險可能逐步升高，加強GDM患者產(chǎn)后隨訪及管理與孕期管理同等重要。這與產(chǎn)后產(chǎn)婦為滿足哺乳需要，往往會進食大量高蛋白、高脂飲食，直接影響血脂水平，但隨著產(chǎn)褥期及哺乳期的結(jié)束，血脂具體變化趨勢和機制仍需進一步研究。IMNT是臨床針對DM提出的營養(yǎng)治療方法，其實施重點是調(diào)節(jié)膳食熱量與結(jié)構(gòu)，從而達到科學(xué)合理的膳食習(xí)慣，有利于血糖控制及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。研究表明，在GDM患者中開展IMNT能夠在確保母嬰營養(yǎng)需求的基礎(chǔ)上，改善葡萄糖耐量及胰島素多肽等的分泌，并降低TC、TG水平，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)BMI及糖脂代謝的作用，改善妊娠結(jié)局[18]。由于GDM患者哺乳期血糖水平較產(chǎn)前明顯好轉(zhuǎn)，加之受傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后需加大營養(yǎng)補充，不注意膳食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致能量過剩而加重糖脂代謝紊亂，為遠(yuǎn)期發(fā)展成為DM埋下隱患。開展IMNT則可根據(jù)產(chǎn)婦個體特點，針對性地開展飲食營養(yǎng)治療，同時符合GDM產(chǎn)婦的心理意愿，從而更好地幫助產(chǎn)婦建立良好膳食營養(yǎng)行為，合理控制體質(zhì)量增長及產(chǎn)后糖脂代謝水平[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在開展IMNT后，產(chǎn)后12周、1年時BMI、WHR、產(chǎn)后體重滯留及體脂率均明顯下降，且顯著低于對照組(P<0.05)。同時，產(chǎn)后12周及1年時，F(xiàn)PG、2hPG、HOMA-β、TC、TG、LDL-C水平明顯下降，HDL-C明顯升高，且與對照組差異顯著(P<0.05)。證實IMNT干預(yù)更有利于GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，改善糖脂代謝水平。吳丹艷等[21]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預(yù)不僅有助于減少GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后體重滯留，提高產(chǎn)婦的體型滿意度，且由于產(chǎn)后血糖的控制。羅玉輝等[22]研究亦顯示，營養(yǎng)治療能夠改善GDM患者剖宮產(chǎn)術(shù)后糖代謝轉(zhuǎn)歸，使糖代謝異常率由27.5%降低至5.0%左右。但其研究隨訪時間較短，且未涉及脂質(zhì)代謝改變。本研究中，觀察組產(chǎn)后12周時糖代謝異常發(fā)生率僅為3.96%，明顯低于對照組；產(chǎn)后1年累計糖代謝異常發(fā)生率為12.87%，較產(chǎn)后12周時有所升高，但仍顯著低于對照組(P<0.05)。同時，觀察組產(chǎn)后1年時TC、TG、LDL-C、HDL-C紊亂發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。進一步證實IMNT有利于改善GDM初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸，可能是由于IMNT持續(xù)干預(yù)能夠幫助產(chǎn)婦掌握膳食營養(yǎng)知識，加之利用網(wǎng)絡(luò)公眾平臺增加溝通及信息傳送，更方便患者獲取有效資訊，從而改善其膳食營養(yǎng)行為，塑造良好的膳食營養(yǎng)習(xí)慣，降低遠(yuǎn)期糖脂代謝紊亂發(fā)生風(fēng)險。陳鈺儀等[23]在其為期1年的隨訪研究中亦顯示，良好的行為干預(yù)能更好地降低GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖異常發(fā)生風(fēng)險，尤其是對產(chǎn)后T2DM具有良好的預(yù)防效果，這與本研究結(jié)論基本一致。但本研究發(fā)現(xiàn)，即便是接受IMNT干預(yù)后，觀察組產(chǎn)后1年時低HDL-C血癥率仍較產(chǎn)后12周明顯升高，達9.90%。考慮為隨著產(chǎn)后時間的推移，IMNT倡導(dǎo)的膳食營養(yǎng)行為及生活習(xí)慣可能有所減弱，導(dǎo)致部分血脂代謝指標(biāo)控制不如產(chǎn)后早期良好。這也側(cè)面證實，針對GDM的IMNT是一個計劃性、整體性、持續(xù)性、長期性的過程，完善產(chǎn)后遠(yuǎn)期干預(yù)和隨訪，幫助GDM建立完整的、健康營養(yǎng)膳食認(rèn)識與行為習(xí)慣非常必要[24-25]。

綜上所述，IMNT干預(yù)是GDM及產(chǎn)后糖脂代謝紊亂防治的基礎(chǔ)，是一種全新的治療理念，有利于優(yōu)化GDM初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后飲食選擇、改善其膳食營養(yǎng)行為、動態(tài)調(diào)整膳食能量及結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)計劃性、持續(xù)性和個體性營養(yǎng)干預(yù)，改善術(shù)后近遠(yuǎn)期糖脂代謝轉(zhuǎn)歸。但本研究非前瞻性隨機對照研究，僅隨訪至產(chǎn)后1年，隨訪時間尚短，還有待進一步研究加以完善。