毛志強(qiáng)， 蔣迪， 吳國(guó)謙， 黎潤(rùn)球， 葉貝華， 何錦添

(東莞市人民醫(yī)院， 廣東 東莞 523000)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)屬于常見的耳鼻喉科疾病，發(fā)病率高、致病因素多樣，臨床多表現(xiàn)為膿涕、反復(fù)鼻塞及頭疼等癥狀， 嚴(yán)重影響了患者的正常生活，并降低了生活質(zhì)量[1]。鼻竇內(nèi)窺鏡治療是臨床鼻竇炎的主要治療方法，能夠清除病變組織、通暢鼻腔、改善纖毛功能并消除黏膜炎癥[2]。低溫等離子射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)可用于鼻內(nèi)鏡下的腺樣體、扁桃體切除、肥大舌根、鼻甲或軟腭治療，治療時(shí)間和患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較短，能夠充分保留患者的鼻腔黏膜功能。RFA在CRS的治療中尚未得到普遍地應(yīng)用[3]，本研究采用RFA輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)CRS患者進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016年2月-2018年10月收治的110例CRS患者均分為聯(lián)合組和對(duì)照組，聯(lián)合組CRS患者采用RFA輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療、對(duì)照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)CRS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《耳鼻咽喉科診斷》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，(2)19～69歲，(3)?？跇?biāo)準(zhǔn)分型為Ⅰ～Ⅲ型，(4)術(shù)前凝血、心肺功能檢測(cè)正常，(5)本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者本人的知情同意。排除鼻咽部腫瘤、有放化療史、鼻咽部感染性疾病患者，排除妊娠、哺乳期婦女，排除高血壓、糖尿病未良好控制的患者。聯(lián)合組患者男33例、女22例，年齡30～69歲、平均(41.3±13.6)歲，病史(10.3±5.2)年；海口標(biāo)準(zhǔn)分型為Ⅰ型13例、Ⅱ型31例、Ⅲ型11例。對(duì)照組患者男36例、女19例，年齡25～69歲、平均(39.9±14.4)歲，病史(9.8±4.7)年；?？跇?biāo)準(zhǔn)分型為Ⅰ型14例、Ⅱ型33例及Ⅲ型8例。2組患者的年齡、性別、病程、分型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者于術(shù)前晨起空腹1次口服30 mg潑尼松。對(duì)照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡手術(shù)治療，應(yīng)用德國(guó)STORZ鼻內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，全麻后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，術(shù)式為Messerklinger；聯(lián)合組采用RFA輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療(RFA治療儀購于江蘇邦氏公司)，在處理下鼻甲時(shí)，分別對(duì)雙側(cè)下鼻甲的前、中、后3點(diǎn)消融，若患者存在顯著息肉樣變，可先等離子刀頭止血再處理其余肥厚鼻甲組織。所有患者術(shù)后常規(guī)膨脹海綿止血[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前及治療后頭痛、面部疼痛、鼻塞、嗅覺障礙、噴嚏的視覺模擬量表(VAS)評(píng)分，比較鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度及鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試(SNOT-20)評(píng)分，比較2組患者鼻黏膜水腫、黏膜出血、黏膜干燥等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。臨床癥狀得分參考文獻(xiàn)[6]采用VAS評(píng)分法分別對(duì)患者頭痛、面部疼痛、鼻塞、嗅覺障礙及噴嚏進(jìn)行評(píng)價(jià)，用一張軟尺，上面標(biāo)注0～10個(gè)刻度，由患者根據(jù)主觀感受進(jìn)行標(biāo)注，0分為無癥狀，10分為癥狀十分嚴(yán)重；鼻黏膜纖毛功能檢測(cè)方法為糖精試驗(yàn)檢測(cè)，檢測(cè)者直視下將糖精顆粒放置在受試者下鼻甲表面，距離下鼻甲前端7 mm，每隔30 s～2 min吞咽1次，當(dāng)感到甜味即停止計(jì)時(shí)，平均值為20～60 min，間接反映鼻黏膜纖毛功能；采用SNOT-20評(píng)分評(píng)價(jià)鼻腔鼻竇生活質(zhì)量，包括鼻相關(guān)癥狀、活力、社會(huì)功能等20個(gè)項(xiàng)目，各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分之和越高提示患者生活質(zhì)量越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀評(píng)分

治療前，2組患者頭痛、面部疼痛、鼻塞、嗅覺障礙及噴嚏的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者頭痛、面部疼痛、鼻塞、嗅覺障礙及噴嚏VAS評(píng)分顯著低于治療前，聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較Tab.1 Comparison of clinical symptom scores between the two groups before and after

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與對(duì)照組治療后比較，P<0.05。

2.2 鼻黏膜纖毛功能

治療前，2組患者鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度顯著高于治療前，聯(lián)合組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的鼻黏膜纖毛功能比較Tab.2 Comparison of nasal mucosal cilia function between the two groups before and after

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與對(duì)照組治療后比較，P<0.05。

2.3 SNOT-20評(píng)分

治療前，兩組患者SNOT-20評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者SNOT-20評(píng)分顯著低于治療前，聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的SNOT-20評(píng)分比較Tab.3 Comparison of SNOT-20 scores between the two groups before and after

注：(1)與對(duì)照組治療后比較，P<0.05。

2.4 聯(lián)合組和對(duì)照組的并發(fā)癥率比較

治療后，聯(lián)合組5例發(fā)生鼻黏膜水腫、1例發(fā)生黏膜出血、1例發(fā)生黏膜干燥，對(duì)照組2例發(fā)生鼻黏膜水腫、2例發(fā)生黏膜出血、未發(fā)生黏膜干燥，聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率(12.73%)與對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率(7.27%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CRS常繼發(fā)于急性化膿性鼻竇炎，是鼻竇黏膜的慢性化膿性炎癥。研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)是鼻竇內(nèi)的多種細(xì)菌感染，常見鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等致病菌且多為混合感染，以上頜竇或篩竇最為常見[8-9]。感染是CRS的主要因素，由于長(zhǎng)期的炎癥刺激導(dǎo)致鼻甲增生肥大、黏膜水腫，使鼻腔鼻竇引流不暢致使炎癥長(zhǎng)時(shí)間存留[10-11]。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對(duì)鼻塞的治療效果顯著，能夠顯著改善鼻腔通氣不佳。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、合理手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于肥大的下鼻甲，可有效改善鼻腔通氣功能，解除鼻塞，還能促進(jìn)纖毛輸送功能的恢復(fù)，改善鼻竇黏膜及鼻腔炎癥[12-14]。但傳統(tǒng)的微波治療、下鼻甲成形術(shù)等治療程度不易把握，對(duì)鼻黏膜功能有損傷，多僅限于一般肥厚性鼻炎的治療，適應(yīng)癥較窄。

RFA屬于重要的軟組織微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷少、反應(yīng)輕且可反復(fù)進(jìn)行，術(shù)后鼻黏膜光滑無瘢痕，通過黏膜下組織減容而擴(kuò)大氣道腔徑，可有效解決鼻塞問題[15-17]；此外，RFA能夠避免直接燒傷鼻黏膜，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)分泌功能、黏膜層的感覺能力和纖毛運(yùn)動(dòng)能力[18-20]。本研究結(jié)果顯示，治療前，2組患者頭痛、面部疼痛、鼻塞、嗅覺障礙及噴嚏評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者頭痛、面部疼痛、鼻塞、嗅覺障礙及噴嚏評(píng)分顯著低于治療前，聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果說明2種手術(shù)均能有效治療療CRS，且RFA輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS耐受良好、損傷輕微，不會(huì)增加患者疼痛，疏通鼻塞，顯著改善術(shù)后鼻塞及嗅覺功能癥狀，進(jìn)而明顯改善患者CRS的臨床癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療前，2組患者鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度顯著高于治療前，聯(lián)合組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鼻竇-內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠獲得清晰術(shù)野，進(jìn)而徹底性清除病灶組織，通過鼻竇-內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠有效保留患者鼻腔內(nèi)的正常組織結(jié)構(gòu)，避免患者受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。RFA聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有協(xié)同作用，加速患者的鼻腔暢通，保護(hù)鼻腔正常功能，改善患者鼻黏膜纖毛清除功能，提高手術(shù)后患者的生活質(zhì)量[21-22]。SNOT-20 評(píng)分是反映患者生活質(zhì)量的重要方法，本研究取鼻相關(guān)癥狀、活力、社會(huì)功能等20個(gè)項(xiàng)目，各個(gè)項(xiàng)目之和越高患者生活質(zhì)量越差，并提示鼻竇炎對(duì)患者的日常生活不良影響越顯著[23-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前，2組患者的SNOT-20評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療后，聯(lián)合組患者的SNOT-20評(píng)分均低于對(duì)照組，提示RFA輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS患者能夠提高患者的生活質(zhì)量。RFA通過改善通氣能促進(jìn)鼻腔鼻竇炎癥緩解且未損害鼻腔黏膜清除功能，有利于術(shù)后鼻腔功能的恢復(fù)，患者生活質(zhì)量更高。本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的并發(fā)癥率12.73%與對(duì)照組的7.27%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明RFA輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS患者不會(huì)增多并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較好，值得在臨床范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。

綜上所述，RFA輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS患者對(duì)于緩解癥狀效果更顯著、更好的改善患者鼻黏膜纖毛功能，且不會(huì)增多并發(fā)癥的發(fā)生。