詹燕春， 徐玫， 徐婭， 劉一誠

(彭州市中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 四川 成都 611930)

膿毒癥是指感染所致的全身炎性反應(yīng)綜合征，是感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時可發(fā)展為膿毒性休克，引起全身多器官功能衰竭，致使患者死亡[1]。據(jù)相關(guān)報道顯示，全球每年新增膿毒癥患者達(dá)數(shù)百萬，導(dǎo)致25%以上患者死亡[2]。免疫功能異常、炎癥失衡是膿毒癥患者死亡的重要原因，因此免疫調(diào)節(jié)已成為膿毒癥的一大治療方向[3]。胸腺肽α1是一種提取自小牛胸腺的多肽，可通過促進(jìn)外周T細(xì)胞成熟，刺激干擾素和白細(xì)胞介素分泌的免疫調(diào)節(jié)藥物，目前在腫瘤、肝病、感染等疾病中均有應(yīng)用[4]。近年來，中藥方劑或中藥制劑治療膿毒癥在臨床受到重視，并取得了較好療效[5]。血必凈是基于“菌、毒、炎并治”理論研制的一種中藥靜脈制劑，有拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫功能、控制炎性反應(yīng)等多種作用，在感染、外傷、燒傷、器官功能受損時均有應(yīng)用[6]，然而將胸腺肽α1與血必凈聯(lián)合用于膿毒癥輔助治療的研究較少。因此，本研究將二者聯(lián)合用于膿毒癥患者治療中，旨在觀察其對患者免疫功能和炎癥水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月-2018年6月重癥加強護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)收治的膿毒癥患者，符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[7]的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料完整；排除合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、發(fā)病前已存在肝腎等器官功能不全者，排除入組前3個月內(nèi)有激素、免疫抑制劑使用者、對本研究藥物過敏者、入院后短時間內(nèi)(<72 h)死亡者及臨床資料不全者。納入膿毒癥患者96例，分為研究組52例(給予胸腺肽α1聯(lián)合血必凈治療)與對照組44例(給予胸腺肽α1治療)。研究組患者男29例、女23例，年齡38～74歲、平均(59.42±8.13)歲，肺部感染24例、腹腔感染17例、外傷感染5例及其他感染6例；對照組患者男26例、女18例，年齡36～73歲、平均(58.15±9.42)歲，肺部感染19例、腹腔感染16例、外傷感染6例及其他感染3例。2組患者以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者在常規(guī)治療(抗生素控制感染，液體復(fù)蘇、維持血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、控制血糖、糾正酸堿平衡紊亂等)基礎(chǔ)上，給予胸腺肽α1(美國賽生藥品香港股份國際有限公司，批號H20080079，規(guī)格1.6 mg/支)，皮下注射，1 次/d，1.6 mg/次；研究組患者在對照組治療方式基礎(chǔ)上，合并給予血必凈(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033，規(guī)格10 mL/支)，將50 mL血必凈注射液溶于100 mL生理鹽水，靜脈滴注，30～40 min內(nèi)滴完，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1免疫功能 分別于治療前和治療后第7天時采集所有患者外周靜脈血4 mL，制備白細(xì)胞懸液，行熒光標(biāo)記，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+T細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell,NK細(xì)胞)計數(shù)及CD4+/CD8+比值。

1.3.2炎性指標(biāo) 分別于治療前和治療后第7天時采集所有患者外周靜脈血4 mL，離心后分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)水平。

1.3.3臨床評分 治療前和治療后第7天時對所有患者進(jìn)行急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)和全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)。APACHEⅡ評分包括A、B、C、D四項內(nèi)容，A項含腋溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)、動脈血pH、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計數(shù)、碳酸氫根離子等12項生理學(xué)指標(biāo)，各項指標(biāo)根據(jù)其臨床值大小，評分范圍在0～4分；B項為年齡，規(guī)定<44歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲及≥75歲分別計0、2、3、5及6分；C項為格拉斯哥昏迷評分，規(guī)定運動反應(yīng)、語言反應(yīng)和睜眼反應(yīng)評分范圍分別為1～6分、1～5分和1～4分；D項為慢性健康評分，規(guī)定無器官損害計0分，常規(guī)手術(shù)前存在免疫或器官損害計2分，急診手術(shù)或無手術(shù)且存在免疫或器官損害計5分，總分越高病情越重[8]。SOFA評分包括呼吸(氧合指數(shù))、凝血(血小板)、肝臟(膽紅素)、循環(huán)(平均動脈壓或相關(guān)血管活性藥物使用劑量)、神經(jīng)(格拉斯哥評分)、腎臟(肌酐或24 h尿量)不同系統(tǒng)，根據(jù)相應(yīng)數(shù)值，對應(yīng)0～4分評分，總分越高病情越重[9]。

1.3.4住院情況 收集2組患者ICU住院時間、住院期間多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發(fā)生情況及住院28 d內(nèi)病死情況。符合下述2個及以上條件者即視為發(fā)生MODS[10]：(1)心血管功能障礙診斷條件為收縮壓<90 mmHg、平均動脈壓<70 mmHg，或發(fā)生室速、室顫、休克等；(2)呼吸功能障礙診斷條件為氧合指數(shù)<300 mmHg；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙診斷條件為意識出現(xiàn)淡漠、躁動、嗜睡、淺昏迷、深昏迷，或格拉斯哥昏迷評分≤14分；(4)凝血系統(tǒng)功能障礙診斷條件為血小板計數(shù)<100×109/L，凝血時間、凝血酶時間、活化部分凝血活酶原時間延長或縮短，且3P試驗陽性；(5)肝臟功能障礙診斷條件為總膽紅素>20.5 μmol/L或血白蛋白<28 g/L；(6)腎功能障礙診斷條件為血肌酐>123.76 μmol/L或24 h尿量<500 mL；(7)胃腸系統(tǒng)功能障礙診斷條件為腸鳴音減弱或消失，或胃引流液、便潛血陽性，或見嘔血、黑便，或腹內(nèi)壓≥11 cm H2O。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 免疫功能

2組患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞，NK細(xì)胞計數(shù)及CD4+/CD8+比值治療后均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后研究組患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞，NK細(xì)胞計數(shù)及CD4+/CD8+比值均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后CD3+、CD4+T細(xì)胞，NK細(xì)胞計數(shù)及CD4+/CD8+比值比較Tab.1 Comparison of CD3+, CD4+, NK count and CD4+/CD8+ before and after treatment between the two

注：與治療前同組比較，(1)P<0.05；與對照組同時點比較，(2)P<0.05。

2.2 炎性相關(guān)指標(biāo)

治療前，2組患者血清PCT、CRP及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者血清PCT、CRP及IL-6水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清PCT、CRP及IL-6水平比較Tab.2 Comparison of levels of serum PCT, CRP and IL-6 before and after treatment between the two

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05。

2.3 APACHEⅡ、SOFA評分

治療前，2組患者APACHEⅡ、SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者APACHEⅡ、SOFA評分均低于治療前(P<0.05)，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ和SOFA評分Tab.3 Comparison of scores of APACHEII and SOFA before and after treatment between the two

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05。

2.4 CD3+、CD4+、NK、CD4+/CD8+水平與APACHEⅡ、SOFA評分的相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，所有患者治療前、后外周血CD3+、CD4+、NK細(xì)胞計數(shù)及CD4+/CD8+比值分別均與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 CD3+、CD4+、NK、CD4+/CD8+水平與APACHEⅡ、SOFA評分的相關(guān)分析(r)Tab.4 Correlation between levels of CD3+, CD4+, NK and CD4+/CD8+ and scores of APACHEII and SOFA(r)

注：(1)為P<0.05。

2.5 預(yù)后

研究組患者ICU住院時間、MODS發(fā)生率及住院28 d內(nèi)病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者ICU治療28 d內(nèi)的結(jié)局Tab.5 Comparison of hospitalization situation between the two groups

注：(1)與對照組比較，P<0.05。

3 討論

膿毒癥是一個持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝相結(jié)合的復(fù)雜危重病，其本質(zhì)是機體對細(xì)菌感染做出的過度反應(yīng)，一方面機體可因內(nèi)毒素血癥及大量炎性介質(zhì)釋放誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)和MODS，另一方面患者體內(nèi)天然免疫亢奮與獲得性免疫抑制同時存在，使機體免疫平衡紊亂，導(dǎo)致患者不良預(yù)后[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膿毒癥涉及抗感染治療、液體復(fù)蘇、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、器官功能支持、免疫調(diào)節(jié)等多個環(huán)節(jié)，但幾乎沒有藥物能同時涵蓋多個靶點、環(huán)節(jié)治療[12]。中醫(yī)藥可對機體進(jìn)行綜合調(diào)理、參與多靶點治療，與膿毒癥病理生理特征相符，近年來在膿毒癥治療中已顯示獨特優(yōu)勢[13]。胸腺肽α1是當(dāng)前臨床應(yīng)用最廣泛的免疫調(diào)節(jié)劑，其本身是由28種氨基酸組成的小分子肽，多提取自牛胸腺，有著很強的免疫刺激及免疫調(diào)節(jié)作用，其主要作用在于能促進(jìn)T細(xì)胞分化、成熟，增強其功能[14]；還能增加T細(xì)胞表面淋巴因子受體，并促進(jìn)T細(xì)胞分泌干擾素α、干擾素γ以及IL-2、淋巴因子[15]；也可通過對CD4細(xì)胞的激活恢復(fù)胸腺中CD4、CD8雙陽性T細(xì)胞比例[16]；此外，干擾素可使胸腺肽α1細(xì)胞毒性增強，胸腺肽α1則可增加NK細(xì)胞的聚集，并通過降低谷胱甘肽消耗、延遲自由基產(chǎn)生等過程減少淋巴細(xì)胞成熟過程中的凋亡，抑制特異性免疫細(xì)胞凋亡[17]。血必凈是經(jīng)現(xiàn)代工藝由血府逐瘀湯中提取制成的中藥靜脈制劑，原材料主要由當(dāng)歸、丹參、紅花、赤芍川芎等中藥組成，有疏經(jīng)通絡(luò)、潰散毒邪、活血化瘀及清熱解毒功效，經(jīng)現(xiàn)代藥理分析其有效成分包括原兒茶醛、阿魏酸、紅花黃色素、芍藥苷、川芎嗪，可綜合發(fā)揮拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎性反應(yīng)、改善微循環(huán)及克服凝血功能障礙等多種作用，從多靶點治療膿毒癥，但具體機制不詳[18]。既往有報道指出，血必凈可通過拮抗脂多糖，抑制其結(jié)合蛋白復(fù)合物形成，從而阻斷膿毒癥炎性反應(yīng)信號通路[19]；還有研究認(rèn)為，血必凈能通過介導(dǎo)膿毒癥Treg凋亡和抑制調(diào)節(jié)性樹突細(xì)胞活性來改善機體免疫紊亂狀態(tài)[20]；也有研究顯示，血必凈可以下調(diào)單核細(xì)胞組織因子分泌，改善外周血中性粒細(xì)胞趨化、吞噬功能，從而改善單核細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及凝血功能紊亂，最終抑制了膿毒癥病理中炎癥反應(yīng)與凝血紊亂的“交匯作用”，有效遏制病情進(jìn)展[21]。

有研究表明，隨著膿毒癥發(fā)展，機體出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，可表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞凋亡、T淋巴細(xì)胞有絲分裂活性減弱、NK細(xì)胞活力下降、單核細(xì)胞人類白細(xì)胞分化抗原減少等狀態(tài)[22]。CD3+表示總T細(xì)胞，反映機體免疫功能[23]；CD4淋巴細(xì)胞表達(dá)的表面分子及分泌的細(xì)胞因子對免疫系統(tǒng)其他細(xì)胞生物活性有調(diào)節(jié)作用，在膿毒癥患者抗微生物過程中起重要作用[24]；CD8+T細(xì)胞可抑制CD4+細(xì)胞核B細(xì)胞，有免疫抑制作用，CD4+/CD8+降低與免疫功能下降有關(guān)[25]；NK細(xì)胞見于外周血顆粒細(xì)胞中，其數(shù)量及活性也可反映免疫功能[26]。本研究結(jié)果顯示，2組患者外周血CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+、NK水平治療后均較治療前升高(P<0.05)，且治療后研究組患者高于對照組(P<0.05)，提示胸腺肽α1聯(lián)合血必凈治療對膿毒癥患者免疫功能改善效果更好，與韋茵等[27]研究結(jié)果一致。PCT、CRP、IL-6是臨床常見且重要的炎性指標(biāo)，PCT水平對細(xì)菌感染敏感性高，CRP是一種急性時相反映蛋白，主要由IL-6誘導(dǎo)肝臟合成產(chǎn)生，IL-6參與炎性級聯(lián)反應(yīng)[28]。本研究結(jié)果顯示，2組患者血清PCT、CRP及IL-6水平治療后均較治療前降低(P<0.05)，且治療后研究組患者低于對照組(P<0.05)，提示血必凈的應(yīng)用對膿毒癥患者炎性反應(yīng)控制更好，與康福新等[29]研究結(jié)果一致。APACHEⅡ、SOFA是ICU評價患者預(yù)后的重要評分系統(tǒng)[30]，本研究結(jié)果顯示治療后研究組患者APACHEⅡ、SOFA評分均低于對照組(P<0.05)，提示胸腺肽α1聯(lián)合血必凈治療膿毒癥可以改善患者預(yù)后。此外，本研究結(jié)果還表明，研究組患者的ICU住院時間、MODS發(fā)生率及住院28 d內(nèi)病死率均低于對照組(P<0.05)，進(jìn)一步表明胸腺肽α1聯(lián)合血必凈在縮短膿毒癥患者住院時間、降低MODS發(fā)生率及病死率方面有著積極意義。

綜上所述，與單純給予胸腺肽α1輔助治療相比，胸腺肽α1聯(lián)合血必凈治療可以更好地調(diào)節(jié)患者免疫功能、減輕炎性水平、保護(hù)器官功能及改善預(yù)后，效果明顯，值得臨床推廣。